Quito, 26-04-2023

Señores Padres de familia y/ o Representantes legales

Unidad Educativa “JASON MILLER”
Ciudad.

AUTORIZACIÓN
Señores representantes desde inicial hasta 8vo año EGB

Yo, ……………………………………………………….. Con C.I…………………………

Representante legal del estudiante: ……………………………………………………….
Perteneciente al …. …………… año de Educación, paralelo ……
AUTORIZO a la UNIDAD EDUCATIVA “JASON MILLER” en coordinación con el
Departamento de Enfermería, se aplique la VACUNA CONTRA EL SARAMPION LA
RUBEOLA Y POLIOMELITIS a todos los niños desde 1 año hasta los 12 años 11 meses
y 21 dias.

Para constancia Firmo

Firma del Padre de familia o representante legal: ………………………………………..

Nombre: ……………………………………..
CI # ……………………………………………