FICHA COSMETOLOGICA

(ANAMNESIS)

1.-Identificacion Paciente (datos civiles)

Nombre:
Rut: Teléfono
F. de Nacimiento: E-mail:
Edad:
Profesión/ actividad :

2.-Antecedentes Médicos
Dislipidemia: Diabetes/tipo
Hipotiroidismo: Epilepsia:
Hipertiroidismo: ASMA/EPOC:
Depresión/Ansiedad: Cardiopatías:
Cáncer: Medicamentos de uso diario:

3.-Otros Antecedentes
Actividad Física SI NO A diario: Semanal: N° de horas:
Cuidados en el hogar:
Ingesta de agua:
Rellenos faciales(AH, BTX, Láser y otros:
Tabaquismo SI NO Droga Alcohol SI NO Tatuajes/Piercing:
Fobias/Miedos:
Alergias:

Yo………......................……………………………………………RUT………….………………….
Declaro que los datos entregados anteriormente sobre mi persona y estado de salud son
fidedignos, sin omisión alguna.

Firma

Fecha: Nombre Estudiante:

Supervisado por Docente:
Diagnóstico de Piel
según áreas del rostro
Normal ( ) Deshidratada( ) Sensible ( )
Grasa ( ) Mixta ( ) Cuperosis ( )
Seca ( ) Acnéica ( ) Dermatitis ( )

Deshidratación 1/3 superior 1/3medio 1/3 inferior

Superficial
Profunda
Desnutrición
Atonía Cutánea
Edema Orbicular
Híper-Seborrea
Acné/tipo Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Cicatrices Atróficas Hipertróficas Queloides

Discromías Hipocromía Hipercromía

Fototipo Cutáneo I-II III-IV V-VI
Dermatitis Seborreica Dermatitis
Atópica
*Piel Reactiva **Piel
Hiperreactiva

APARATOLOGIA TIEMPO (“ ‘) INDICADO (X)

Alta Frecuencia
Peeling US/Microdermo
Vapozono
Corriente Galvánica
U.S/Radiofrecuencia
Saponificación
Máscara Térmica

RECOMENDACIONES AL Producto Marca Día Noche Precio$

HOGAR y línea
Limpieza Gel/Espuma
Loción Tónica
Contorno Ojos
Sérum
Crema/Emulsión
Foto protector +++RUV +50 +30 +15