Qualitas

Compañía de Seguros, S.A.B. de C.V.

Jose Ma. Castorena No. 426 col. San Jose de los Cedros, cuajimalpa 05200 Mexico, D.F.

Tels: 54-81-8500 * 50-02-5500 Fax: 54-81-8550 * 50-02-5550

Cabina Nacional: 01-800-800-2880 * 01-800-288-6700 * Servicio a Clientes 01-800-800-2021

Solicitud para Expedicion de Endoso

(llenar a maquina o con letra de molde)
Nombre y Dirección del Asegurado Póliza No. INCISO Tipo de Endoso Clave Agente

PRIV VITTORIA 4054280556 1 A B C 41293

C.P. 21353 Municipio: Mexicali

BAEZ FLORES OLIVER

Colonia:VILLA RESIDENCIAL VENECIA Anterior Modificada Actual

Vigencia de la desde las 12:00 hrs Hasta las 12:00 hrs. Vigencia deL desde las 12:00 hrs Hasta las 12:00 hrs. Moneda
Póliza D M A D M A Presente D M A D M A

anual 15 05 2021 15 05 2022

Solicitamos efectuar las siguientes modificaciones a la Póliza arriba citada a quedar

(solo llenar los datos que desea cambiar)

Direccion Particular

Direccion de Cobro

Nombre del Asegurado

desde las 12:00 hrs Hasta las 12:00 hrs. Forma de Pago conducto de cobro

D M A D M A

MAZDA MX5 I SPORT 2P L4 2.0L ABS BA AC R17 SKYACTI STD.

Datos Registro Publico Vehicular Obligatorio

Coberturas:

Otros:

cancelacion y devolucion de primas , por venta de unidad

MEXICALI B.C 30 DE Noviembre DEL 2021

GUISELY GUADALUPE CORRAL OROS
Lugar y Fecha Nombre y Firma del Agente Firma del Cliente