INCAPACIDAD O LICENCIA MEDICA

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
IPS SOACHA VIVA1A NUEVA EPS

EMISIÓN DE INCAPACIDAD
Consecutivo: 70000989089 Nro. Incapacidad EPS: Fecha Exped: 2023-09-19 08:00:34AM Ciudad: SOACHA
DATOS AFILIADO 00908687
Nombre Identificación Fecha Nacimiento Edad
CATERIN TATIANA MESA ROCIASCO CC-1012352073 1989-05-11 34 Años
Tipo Cotizante
Empresa donde labora Id Empresa Estado de incapacidad
COTIZANTE
TRANSCRITA

DATOS INCAPACIDAD/LICENCIA
Tipo Remisión Origen Dias solicitados Días en Letra
AMBULATORI Embarazo alto riesgo 8 OCHO
A Fecha Inicial Fecha Final Prorroga Días
Diagnostico 2023-09-19 2023-09-27 NO 0
020.0
IBL
Procedimiento Estático decreto 047/2000 art. 3
NO

Observación

Causa que motiva la atención

“””” RIESGO ALTO POR EMBARAZO ”””””””
DATOS DEL MEDICO O IPS PRESTADOR DEL SERVICIO
Nombre profesional Reg. profesional Especialidad
JONATHAN OROZCO HERRERA 761323 MEDICINA

Razón social prestario ID Ciudad prestador

IPS VIVA 1A NUEVA EPS SOACHA 9008899880. SOACHA

INCAPACIDAD TRANSCRITA Señor(a) cotizante, los datos contenidos en el presente certificado están sujetos a verificación, por lo
tanto, éstos pueden ser modificados. Señor(a) aportante . si desea cobrar las incapacidades a cargo de la EPS de forma directa
podrá realizarlo a través de nuestro portal en su ciudad en la oficina de atención más cercana, Tenga cuenta que si es la primera
vez que ejecuta esta operación, deberá adjuntar y hacer llegar a nuestras oficinas I siguientes documentos por una sola vez
Persona Jurídica: solicitud de pago, certificado e liquidación original. fotocopia del RUT y del representante registro de Cámara y
Comercio (original no 'mayor a 30 d[as) 0 certificado de existencia y representación además de la certificación bancaria (original)
de la cuenta del empleador a la cual se deben girar los recursos. Persona Natural: solicitud de pago. certificado de liquidación
original* fotocopia de la cédula de ciudadanía del empleador y una certificación bancaria (original) de la cuenta del empleador a
la cual se deben girar los recursos.

Firmado Electrónicamente Por

JONATHAN OROZCO HERRERA

Registro Medico: 761323

Lugar de expedición: SOACHA (5360)

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD Nro : 7001156578 – Impresión 2023-09-191 02:45:09 PM por: PAGINA 1 DE 1