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  • Copia de Incapacidad Cafam Julian Mauricio Sanchez Peña

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    REMISION DE INCAPACIDAD

    Tipo Remision Ambulatoria x Hospitalaria

    Nro. Incapacidad: 179034 Fecha Expedicion: 23/08/2023 10:00:08 AM Ciudad Bogota


    Datos afiliado
    Nombre el afiliado: JASMIN JULIETH ORTIZ MORA ID: CC – 1001095813
    Em presa Donde: COTIZANTE
    Labora ID:

    Datos incapacidad/licencia
    origen ENFERMEDAD GENERAL Dias solicitados 2
    Dias en letras : DOS DIAS
    Diagnostico J0XX
    Fecha inicia 23/08/2023 Fecha final: 24/08/2023
    Prorroga: Dias acumulados: 0
    Observancion: MALESTAR GENERAL Tipo cotizante: PARTICULAR

    Datos del medico o IPS prestador de servicio


    Nombre profesional: PAOLA ELIZABETH ACOSTA GONZALEZ Reg. profesional:
    Especialidad: MEDICINA GENERAL Ciudad del prestador: BOGOTA
    Razón social prestador: CAFAM CENTENARIO ID: 110010559704
    Notas aclaratorias

    Firma Medico

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