Fecha informe: XX de XXXX 2015

INFORME DE DAÑOS, MÁQUINAS, HERRAMIENTAS Y EQUIPOS

PROYECTO
FECHA EVENTO
HORA DEL EVENTO
DÍA DE LA SEMANA
EN LA QUE OCURRIÓ
JORNADA EN LA QUE
SUCEDE Normal Extra

Equipos Máquinas
TIPO DE EVENTO Vehículos Terceros
Otros? Cuál?

DEPARTAMENTO DEL
EVENTO
MUNICIPIO DEL
EVENTO

I. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

EJEMPLO DESCRIBA DETALLADAMENTE EL EVENTO QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ

(Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
El día 7 de Junio de 2012, aproximadamente a las 11:00 am, en la Obra Puente de la 4 sur, se
presentó un accidente en el parqueadero costado oriental sector oficinas de Conconcreto S.A, al
ingresar el planchón grúa con matrícula OAA – 033 para hacer el descargue de dos postes de
madera dañando un cable de fibra óptica con su respectivo cable mensajero, instalación provisional
para servicio de la obra.
Propietario del planchón grúa Sr Alirio Bustamante, (ElectromontajesAlibus).
Conductor Carlos Restrepo C.C 71.939.487
El daño se presenta cuando la grúa se desplazaba dentro del parqueadero hacia el sitio de descargue;
con la base de giro del brazo la grúa hace contacto con el cable reventándolo, el cable se parte en
dos quedando un pedazo dentro del parqueadero y el otro cae al costado norte sobre el eje 10 carril
vial que permite el acceso a la autopista regional, este pedazo se enreda en la camioneta cabinada
color blanco con matrícula MOW – 866 de Medellín, conducido por el Sr Juan Fernando Madrigal
Tamayo propietario del vehículo, quien manifestó : Yo bajaba por la vía hacia la regional y sentí un
jalón fuerte en el carro como si algo se hubiera enredado, además no me dejo seguir, al bajarme del
carro me encontré con un pedazo de cable enredado en la parte delantera.
Al sitio llegaron trabajadores de la obra, ingenieros y la residente siso Erika Grajales, se procedió a
demarcar el área, se designaron dos personas para controlar el tránsito en la vía, después llego un
representante de la aseguradora del vehículo afectado y también el propietario de la grúa, se esperó
a que llegará el funcionario del tránsito para realizar el procedimiento correspondiente.

II. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL EVENTO

 HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL EVENTO?

SI NO
APELLIDOS Y NOMBRES
COMPLETOS
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
CARGO
DECLARACIÓN
FIRMA

III. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO)

IV. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

V. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS

VI. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el árbol

colocarlas en sus respectivos campos)

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BÁSICAS

CONDICIÓN ACTOS FACTORES DE
FACTORES PERSONALES
SUBESTANDAR SUBESTANDAR TRABAJO

VII. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO

QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL AREA O

(Señalar con una X en donde aplica) FECHA PERSONA
FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR EJECUCI RESPONSABLE
VERIFICACI
SEGÚN LISTA PRIORIZADA DE FUENT MEDI PERSON ON DE
ON
CAUSAS E O A DD/MM/A VERIFICACION
DD/MM/AA
A DE LA
EMPRESA
VIII. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA HOR FIRMA

DEPARTAMEN DOC
NOMBRE CARGO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/A A
TO IDENTI
A __ /__ F

Responsable del informe Responsable del reporte del evento

Nombre Nombre
Cédula Cédula
Cargo Cargo
Firma Firma

FIN DEL DOCUMENTO