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CONTRIBUCIÓN ORIGINAL
La migraña como factor de riesgo
para lesiones cerebrales subclínicas
Mark C. Kruit, MD
Mark A. van Buchem, MD, PhD
Paul AM Hofman, MD, PhD
Jacobus TN Bakkers, MD
Gisela M. Terwindt, MD, PhD
Michel D. Ferrari, MD, PhD
Lenore J. Launer, PhD
crónico, multifactorial
LA MIGRAÑA
trastornoES COMÚN,
neurovascular
típicamente caracterizado por
Ataques recurrentes de dolor de cabeza
incapacitante y sistema nervioso autónomo.
disfunción (migraña sin aura);
hasta un tercio de los pacientes también tienen
síntomas de aura neurológica (migraña con
aura).1,2 La migraña se ha
Se ha sugerido que es un factor de riesgo
independiente de accidente cerebrovascular,
pero la evidencia es contradictoria y parece
estar restringida a ciertas subpoblaciones (p. ej., mujeres
territorio,
migraña con aura que son más jóvenes
mayores de 45 años, particularmente aquellos que
fumar o usar anticonceptivos orales
[ACO]).3­9Reportes de casos de pacientes con
El llamado infarto migrañoso sugiere que el
territorio de la circulación posterior (PCT) es el
más comúnmente afectado.8,9 Sin embargo,
faltan datos sobre
prevalencia de infartos subclínicos en un
amplio espectro de pacientes con migraña en
la población general.
Los pacientes con migraña también pueden ser
en mayor riesgo de lesiones subclínicas más
difusas en la sustancia blanca profunda o áreas
periventriculares que son solo
detectado en neuroimagen.10­12 Varios
Los estudios clínicos de imágenes por
resonancia magnética (MRI) han informado esto,
Para comentarios editoriales, consulte la página 493.
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Contexto Las series clínicas han sugerido una mayor prevalencia de infarto cerebral y lesiones de la sustancia
blanca (WML) en pacientes con migraña. No se sabe si
estas lesiones son prevalentes en la población general con migraña.
Objetivos Comparar la prevalencia de infartos cerebrales y WML en casos de migraña.
y controles de la población general e identificar las características de la migraña asociadas con estas lesiones.
Diseño Estudio transversal de prevalencia de una muestra poblacional de adultos holandeses.
entre 30 y 60 años.
Participantes Pacientes con migraña con aura (n=161), pacientes con migraña sin aura (n=134) y controles (n=140)
seleccionados aleatoriamente, quienes fueron emparejados en frecuencia con los casos por edad, sexo y lugar de
residencia. . Casi el 50% de los casos
no había sido diagnosticado previamente por un médico.
Principales medidas de resultado Se evaluaron imágenes de resonancia magnética cerebral para
infartos, por ubicación y territorio de suministro vascular, y para WML periventriculares (PVWML)
y WML profundos (DWML). Los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%
de estas lesiones cerebrales en comparación con los controles fueron examinadas por subtipo de migraña (con
o sin aura) y frecuencia de ataque mensual (1 ataque, 1 ataque), controlando por
factores de riesgo cardiovascular y uso de agentes vasoconstrictores para la migraña. Todos los participantes
se sometió a un examen neurológico estándar.
Resultados Ningún participante informó antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio o
tenían anomalías relevantes en el examen neurológico estándar. No encontramos diferencias significativas entre
los pacientes con migraña y los controles en la prevalencia general del infarto (8,1% frente a 5,0%). Sin embargo,
en la región cerebelosa de la circulación posterior
conlos pacientes con migraña tuvieron una mayor prevalencia de infarto que los controles (5,4%
frente al 0,7%; p=0,02; OR ajustado, 7,1; IC 95%, 0,9­55). El quirófano ajustado para posterior
el infarto varió según el subtipo de migraña y la frecuencia de los ataques. El OR ajustado fue 13,7
(IC del 95%, 1,7­112) para pacientes con migraña con aura en comparación con controles. En
En pacientes con migraña con una frecuencia de ataques de 1 o más por mes, el OR ajustado fue de 9,3 (IC del
95 %, 1,1­76). El mayor riesgo fue en pacientes con migraña.
con aura con 1 ataque o más por mes (OR, 15,8; IC 95%, 1,8­140). Entre las mujeres,
el riesgo de una alta carga de DWML (percentil superior 20 de la distribución de la carga de DWML vs.
percentil 80 inferior) aumentó en pacientes con migraña en comparación con los controles (OR, 2,1; IC del 95 %,
1,0­4,1); este riesgo aumentó con la frecuencia de los ataques (más alto en
aquellos con 1 ataque por mes: OR, 2,6; IC 95%, 1,2­5,7) pero fue similar en pacientes con migraña con o sin aura.
En hombres, controles y pacientes con migraña.
no difirió en la prevalencia de DWML. No hubo asociación entre la gravedad de las PVWML y la migraña,
independientemente del sexo o la frecuencia o subtipo de la migraña.
Conclusiones Estos hallazgos basados en la población sugieren que algunos pacientes con migraña
con y sin aura tienen un mayor riesgo de sufrir lesiones subclínicas en ciertas áreas del cerebro.
JAMA. 2004;291:427­434 www.jama.com
Afiliaciones de los autores: Departamentos de Radiología (Dres. Epidemiología, Demografía y Biometría Nacional
Kruit y van Buchem) y Neurología (Drs. Terwindt Instituto sobre el Envejecimiento, Institutos Nacionales de Salud,
y Ferrari), Centro Médico de la Universidad de Leiden, Leiden, Bethesda, Maryland (Dr. Launer).
Departamento de Radiología, Hospital Académico Maas tricht, Autor correspondiente y reimpresiones: Mark C. Kruit,
Maastricht (Dr. Hofman) y Departamento de MD, Departamento de Radiología, Centro Médico de la
Radiología, Hospital Slingeland, Doetinchem (Dr. Universidad de Leiden, Albinusdreef 2, 2333 ZA Leiden, Países
Bakkers), Países Bajos; y Laboratorio de Bajos (correo electrónico: mckruit@lumc.nl).
(Reimpreso) JAMA, 28 de enero de 2004—Vol 291, No. 4 427
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MIGRAÑA Y LESIONES CEREBRAL SUBCLÍNICAS
pero los factores de riesgo cardiovascular13,14 y
uso de vasoconstrictor (migraña)
agentes, que también pueden estar asociados
con estas lesiones, no siempre fueron contabilizados.
Como ocurre con el infarto cerebral,
no hay datos sobre la prevalencia de
estas lesiones en pacientes con migraña de la
población general.
En vista de la alta prevalencia de migraña, es
importante establecer
si la migraña es independiente
factor de riesgo para infartos subclínicos y
Lesiones de la sustancia blanca (WML). Ambos
Se han demostrado tipos de lesiones cerebrales.
para aumentar el riesgo de secuelas adversas,
incluidos eventos clínicos de accidente cerebrovascular, de la cohorte según la frecuencia
limitaciones físicas y deterioro cognitivo, incluida la
demencia.14­16
En este documento presentamos los resultados de un
amplio estudio de resonancia magnética basado
en la población diseñado para investigar (1) si los
casos de migraña no seleccionados de la población
general tienen un mayor riesgo de sufrir
infartos cerebrales y WML, (2) si
este riesgo varía según el subtipo de migraña y
frecuencia de ataque, (3) si ciertos
áreas del cerebro son particularmente vulnerables,
y (4) si los factores de riesgo cardiovascular
tradicionales pueden modificar la
riesgo de lesiones cerebrales.
MÉTODOS
Población de estudio
Los casos y controles fueron seleccionados
aleatoriamente del Servicio de Epidemiología Genética. diversas razones logísticas. Todos los participantes
Estudio de migraña (GEM), una encuesta
poblacional de adultos holandeses de 20 años
a 60 años viviendo en 2 representantes
Municipios holandeses (Maastricht y
Doetinchem). La búsqueda de casos en 3 pasos
El procedimiento para los casos de migraña ha sido
detallado en otra parte.17 Brevemente, todos
en la cohorte respondieron 5 pruebas de detección
preguntas sobre dolor de cabeza significativo y
aura en un autoadministrado
cuestionario. A los participantes con resultados
positivos se les administró un análisis detallado
cuestionario sobre dolor de cabeza y aura
características, incluidos todos los signos y
síntomas de migraña enumerados por el
Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza (IHS).1
Otra muestra aleatoria del 83% de
participantes con resultados positivos y un 5%
muestra de participantes con resultados negativos
fueron seguidos con un semi
428 JAMA, 28 de enero de 2004—Vol 291, N° 4 (reimpreso)
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entrevista estructurada administrada por un
entrevistador capacitado. Un diagnóstico final,
basado en los criterios del IHS,1 se realizó en
conferencia con 2 médicos con experiencia
en migraña (MDF y GMT). Este
el procedimiento identificó 863 casos de migraña;
El 54% de los casos no habían sido
previamente diagnosticado por un médico.
Para las anomalías cerebrales en la migraña,
un estudio de Análisis de Riesgo Epidemiológico
(CAMERA), 2 diagnóstico
grupos (pacientes con migraña con y
sin aura) fueron seleccionados al azar
de los casos GEM de 30 a 60 años;
el grupo de control fue seleccionado aleatoriamente
relacionar los casos por sexo, municipio y
Estratos de edad de 5 años. Los controles eran personas.
quienes indicaron que no tenían graves
dolores de cabeza que interfirieron con su día a día.
actividades y calificaron los dolores de cabeza que
tenían como 0 en la escala de dolor.
Efectivamente, esto excluyó a las personas con
dolor de cabeza crónico diario y dolor de cabeza
en racimos, pero las personas con migraña menor
Se podrían haber incluido ataques o un dolor de
cabeza tensional ocasional. Invitamos a 631
personas (205 pacientes con
migraña con aura, 197 pacientes con
migraña sin aura y 229 controles); Participaron 481
(81% de los pacientes con migraña y 68% de los
controles), 114 rechazaron activamente la
participación y 36 no pudieron participar por
dieron su consentimiento informado por escrito y
participó sin ningún reembolso financiero. El
protocolo del estudio fue
aprobado por el comité de ética del Centro Médico
de la Universidad de Leiden.
El protocolo CAMERA incluía un
entrevista telefónica estructurada y una
visita a la clínica para una resonancia magnética cerebral, extracción de sangre,
y un examen físico y neurológico estándar. La visita
clínica duró
lugar dentro de los 10 días posteriores al teléfono
entrevista; Los pacientes con migraña se sometieron
a exámenes en un período libre de dolor de cabeza
(3 días después de una migraña).
ataque). Se realizó un examen completo de
resonancia magnética en
435 participantes (134 pacientes con migraña sin
aura, 161 pacientes con
migraña con aura y 140 controles)
(TABLA 1). Las 46 personas que lo hicieron
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no se sometió a resonancia magnética no difirió de
aquellos que se sometieron a resonancia magnética en términos de
edad, sexo, índice de masa corporal (IMC),
tabaquismo, nivel de colesterol, presión arterial
(PA), diabetes y uso de AO. Había
Tampoco hay diferencias en estos factores
demográficos y de riesgo cardiovascular entre los
que responden y los que no responden.
o entre casos que no responden y
control S; los que respondieron tuvieron un poco más
años de escolarización formal que los que no
respondieron (p = 0,07).
Evaluación de la migraña
Para comprobar la estabilidad del diagnóstico.
dadas en el estudio GEM (realizado en promedio
3,5 ± 0,5 años antes), administramos las mismas
preguntas de detección y diagnóstico GEM a todos.
Del
435 participantes, 14 fueron reclasificados
A partir del diagnóstico GEM: 5 sujetos de control
ahora se clasificaron como con migraña, 2 casos
de migraña se reclasificaron como controles y 7
migraña sin migraña.
Los casos de aura fueron reclasificados como
migrañas con aura porque su primera aparición de aura
Los síntomas comenzaron después de la entrevista
GEM. La frecuencia de los ataques puede variar
durante el período de migraña. para ayudar al
Los participantes estiman el dolor de cabeza y el aura.
frecuencia de los ataques, estructuramos la
entrevista para que pudieran contar su historia de
migraña usando sus propios puntos de referencia
para cuando un patrón diferente
comenzó y se detuvo. Estos puntos de referencia
se utilizaron para definir períodos. En
además de la edad reportada en el primer y último
Migraña y ataque de aura, estos datos.
se utilizaron para calcular un promedio ponderado
del número de ataques por
mes. Si corresponde, los participantes dieron
estimaciones sobre la frecuencia (nunca,
a veces, aproximadamente la mitad del número de
ataques, la mayoría de los ataques) y cantidades de
medicamentos antimigrañosos específicos
(ergotaminas, triptanos) que utilizaron en el
años sufrieron ataques de migraña.
Imagen de resonancia magnética
Las resonancias magnéticas cerebrales se adquirieron en un equipo de 1,5 T.
unidad en Maastricht (ACS­NT; Philips
Medical Systems, Best, Países Bajos) y una unidad
de 1,0 T en Doetinchem
(Magnetom Harmony; Siemens AG, Er Langen,
Alemania). Protocolos en el 2
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MIGRAÑA Y LESIONES CEREBRAL SUBCLÍNICAS

Los centros eran comparables. Todo el cerebro ción, número y tamaño, según se miden alquiler y, para siempre fumadores, paquetes­año
Las imágenes se adquirieron con 48 cortes con un calibrador en la imagen FLAIR. El de exposición. El consumo promedio de alcohol
axiales contiguos de 3 mm (campo de visión, 22 El recuento de WML se combinó para obtener una en el último año se basó en las respuestas a
cm; matriz, 190­205256). Las secuencias de medida cuantitativa de carga multiplicando cada preguntas sobre frecuencia y
pulsos incluyeron un protón combinado. lesión por una constante dependiente del tamaño cantidad de tragos por ocasión y gato egorizado
densidad y eco de espín rápido ponderado en (0,0042 ml para pequeñas [3 en ninguno, moderado (1­3 tragos
T2 (tiempo de repetición/tiempo de eco/ mm] lesiones, 0,114 ml para medio por día) y alto (3 tragos por día).
excitaciones/longitud del tren de ecos, 3000/27­ [4­10 mm] y 0,90 ml para grandes [10 Las mujeres informaron el número de años
120/1/10 para el ACS­NT y 3000/14­ mm] lesiones). Usaron AO. Peso autoinformado y
85/2/5 para Magnetom Harmony) y La altura se utilizó para calcular el IMC.
recuperación­inversión atenuada por fluido Medición de factores de confusión (peso en kilogramos dividido por el
(FLAIR; tiempo de repetición/tiempo de eco/ y covariables cuadrado de altura en metros). La presión arterial
tiempo de inversión/excitaciones/tren de ecos Las características sociodemográficas y médicas fue la media de 3 mediciones
longitud, 8000/100/2000/2/19 para se evaluaron mediante entrevista. La educación obtenido a intervalos de 1 minuto en la parte
ACS­NT y 8000/105/2000/2/7 para se clasificó en baja (escuela primaria o formación superior del brazo con un monitor de PA
Armonía Magnetom). profesional inferior). oscilométrico electrónico (OMRON 711, Omron
Un neurorradiólogo (MAvB), que educación) y alta. historial de tabaquismo Healthcare Europe, Hoofddorp, el
estaba cegado al diagnóstico de migraña fue definido como nunca, ex y actual Países Bajos). La hipertensión era de
y datos clínicos, infartos clasificados y
WML en copias impresas. Los infartos se
Tabla 1. Características de los participantes del estudio*
definieron como defectos parenquimatosos no masivos,
Pacientes Pacientes
con distribución vascular, isointensa
Con migraña Con migraña
a la señal del líquido cefalorraquídeo en todas Control S Sin aura Con aura
Característica (n = 140) (n = 134) (n = 161)
las secuencias y, cuando es supratentorial, está
Edad, media (ES), 48,0 (0,7) 48,8 (0,7) 48,2 (0,6)
rodeado por un borde hiperintenso en
años Mujer, nº (%) 100 (71) 101 (75) 116 (72)
Imágenes FLAIR y densidad de protones.18,19
Centro de investigación de Maastricht, nº (%) 75 (54) 58 (43) 80 (50)
Número, ubicación y tamaño de los infartos.
Bajo nivel educativo, n.° (%)† 72 (51) 68 (51) 87 (54)
fueron grabados. Espacios de Virchow­Robin
fueron excluidos como infartos basándose en su Índice de masa corporal, media (EE) 24,4 (0,3) 25,0 (0,3) 25,6 (0,4)‡
Presión arterial, media (SE), mm Hg
ubicación, forma, tamaño y ausencia de un sistólica 134,8 (1,5) 133,7 (1,5) 134,6 (1,4)
borde hiperintenso.19 Para determinar diastólica 90,8 (0,8) 91,0 (0,9) 91,8 (0,8)
si hubo daño preferencial Hipertensión, nº (%)§ 45 (32) 54 (40) 68 (42)
en cualquier sistema vascular,8,9 puntuamos Colesterol, media (ES), mmol/L 5,2 (0,1) 5,3 (0,1) 5,4 (0,1)
Infarto por localización y suministro vascular. Se Diabetes, nº (%) 5 (4) 3 (2) 1 (1)
utilizaron mapas topográficos20,21 . De fumar
definir 4 categorías que reflejaran la Nunca no. (%) 48 (34) 53 (40) 57 (35)

2 territorios principales de suministro de sangre al Años­paquete, media (SE) 11 (1,2) 9 (1,0) 10 (1,1)

cerebro (circulación anterior/carótida y Consumo de alcohol, nº (%)

Ninguno 21 (15) 40 (30) 27 (17)
PCT) y 2 áreas con un perfil heterogéneo
3 unidades/día 22 (16) 7 (5)¶ 15 (9)
Suministro de sangre (ganglios basales y corona).
15 años de uso de anticonceptivos orales 24 (24) 19 (19) 34 (29)
radiata/centro semiovale). (solo mujeres), No. (%)
Las lesiones de la sustancia blanca debían Diagnóstico médico previo de migraña, nº (%) . .. 61 (46) 95 (59) #
ser hiperintensas en todas las secuencias. El Frecuencia de ataques de migraña, ataques por año
Mediana . .. 11.9 10.2
protocolo de lectura se basó en escalas
semicuantitativas con valores interevaluadores y percentil 25­75 . .. 7­23 6­18

confiabilidad intraevaluador.22,23 Los WML
periventriculares (PVWML) se evaluaron en
3 regiones (astas frontal y posterior)
y bandas) y clasificado como 0 (no
PVWML), 1 (forro fino como un lápiz), 2
(halo liso o forro grueso), o 3
(grandes lesiones confluentes). Se sumaron los
3 puntajes regionales para la final
puntuación (rango, 0­9). WML profundos
(DWML) fueron clasificados por lóbulo loca
Alguna vez ha utilizado medicación antimigrañosa específica**
triptanos . .. 8 (6,0) 14 (8,7)
Ergotaminas . .. 9 (6,7) 9 (5,6)
Factores de conversión SI: Para convertir el colesterol a mg/dL, divida por 0,0259.
* Los valores de P se basan en la prueba 2 para la comparación de proporciones o la prueba t para la comparación de medias. A menos que
indicado lo contrario, las diferencias no fueron estadísticamente significativas (P.05).
†Educación baja indica escuela primaria o educación vocacional inferior.
‡En comparación con los controles: P = 0,01.
§La hipertensión se definió como una presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o una presión arterial diastólica de 95
mm Hg y uso superior o actual de fármacos antihipertensivos.
En comparación con los controles: P = 0,003; en comparación con pacientes con migraña con aura: P = 0,008.
¶En comparación con los controles: P = 0,005.
#En comparación con pacientes con migraña sin aura: P = 0,03.
**Ningún participante informó (nunca) el uso de ambos tipos de medicamentos antimigrañosos específicos.

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MIGRAÑA Y LESIONES CEREBRAL SUBCLÍNICAS

multado como presión arterial sistólica de 160 mm Hg y supuso una prevalencia inicial del 5%. apareado; el modelo 1 incluyó sexo, municipio,
más alta o una presión arterial diastólica de 95 mm Hg y con una puntuación de 0,05, teníamos un 100 % de edad y migraña; modelo 2 también
uso mayor o actual de fármacos antihipertensivos. potencia para detectar un riesgo significativamente mayor de 5,0incluyeron educación, IMC, hipertensión, nivel
Una medida del colesterol total estuvo disponible y mayor. de colesterol, categorías de consumo de
desde el inicio La asociación entre PVWML alcohol, tabaquismo y, entre las mujeres,
Examen GEM.24 y la migraña se evaluó comparando las uso de AO a largo plazo (15 frente a 15 años).
distribuciones y las calificaciones medias En el modelo 3, incluimos antimigrañosos.
Análisis estadístico de gravedad de PVWML entre los grupos de medicación (alguna vez uso de ergotaminas
Usamos pruebas,
2
pruebas t no apareadas y diagnóstico. Además, comparamos los grupos y siempre el uso de triptanos por separado). Se
Análisis de varianza unidireccionales para probar cualquier de diagnóstico agrupando los grados de investigaron los efectos potencialmente
diferencias en las distribuciones y gravedad de PVWML: no confusos de la diabetes, la insuficiencia
medios de características medidas PVWML (grado=0), no más de un cardíaca y los trastornos de la coagulación conocidos, pero no
entre los grupos de estudio. Usando logística Forro fino como un lápiz en 1 o 2 regiones. no alterará los resultados aquí presentados.
modelos de regresión, examinamos el riesgo (grado = 1 o 2) y más de un lápiz en 1 o 2 Los análisis se estratificaron por sexo debido a
(odds ratios [OR], intervalos de confianza [IC] del regiones (grado 2). la diferencia en prevalencia y
95%) para los resultados de la resonancia magnética por Se evaluaron otros tipos de agrupamiento, pero riesgo informado de accidente cerebrovascular.
estado de migraña (sí/no), subtipo de migraña esto no reveló ninguna diferencia. 3­6 Además, estimamos el riesgo de infarto
(migraña con y sin aura y DWML asociados con la frecuencia de ataque
vs controles), frecuencia media de ataque (1 Utilizando regresión logística, estimamos la (en la división media: 1 o 1
y 1 ataque por mes vs controles), asociación de la migraña con el ataque por mes) y evaluó la
y una combinación de tipo de migraña por riesgo de DWML comparando cada uno coherencia de la asociación por
frecuencia de ataque. Para evaluar WML quintil de carga DWML al grupo estimar la importancia de una tendencia
carga, asumimos una prevalencia inicial del sin lesiones. Las estimaciones de riesgo fueron variable sobre quintiles de frecuencia de ataque.
20%. Para una prueba de 2 colas y una similar hasta el cuarto quintil, por lo que Finalmente, según informes anteriores, el riesgo
de .05, tuvimos un 91% de poder para detectar un contraerlos y mostrar los resultados para de accidente cerebrovascular entre
riesgo significativamente mayor de 2,1 y el quintil superior (alta carga DWML) mujeres jóvenes fue particularmente alto en
mayor que. Para el análisis del infarto, nosotros como frente al resto. Se estiman tres modelos personas con hipertensión, usuarios de AO,

Tabla 2. Prevalencia de Infartos y Lesiones de Sustancia Blanca*

Subgrupo de migraña
Pacientes
Control S Con migraña Sin aura Con aura
Variable de resultado de resonancia magnética (n = 140) (n = 295) (n = 134) (n = 161)
Participantes con 1 infarto cerebral.
Cualquier lugar del cerebro 7 (5,0) 24 (8,1) 9 (6,7) 15 (9,3)
N° de infartos 9 51 19 32

Por categoría de suministro vascular

Circulación anterior/carótida ... 6 (2,0)† 4 (3.0) 2 (1.2)
N° de infartos 0 8 4 4
circulación posterior 1 (0,7) 16 (5,4)‡ 3 (2.2) 13 (8.1)§
N° de infartos 1 33 8 25

Ganglios basales 5 (3,6) 4 (1,4) 2 (1,5) 2 (1.2)

Nº de infartos 7 5 3 2
Corona radiata/centro semioval 1 (0,7) 3 (1,0) 2 (1,5) 1 (0,6)
N° de infartos 1 5 4 1
DWML
1 lesión DWML mediana 54 (39) 110 (37) 54 (40) 56 (35)
Alta carga DWML 22 (16) 65 (22) 31 (23) 34 (21)
Puntuación PVWML¶
0 30 (21) 57 (19) 22 (16) 35 (22)
1­2 99 (71) 209 (71) 95 (71) 114 (71)
3­6 11 (7,9) 29 (9,8) 17 (13) 12 (7,5)
Abreviaturas: DWML, lesiones profundas de la sustancia blanca; MRI, resonancia magnética; PVWML, lesión de sustancia blanca periventricular.
*Los datos son número de individuos (porcentaje del grupo de diagnóstico). Salvo que se indique lo contrario, P.10.
†En comparación con los controles: P = 0,10.
‡En comparación con los controles: P = 0,02.
§En comparación con pacientes con migraña sin aura: P = 0,03.
La carga alta de DWML refleja el percentil 20 superior de la distribución de volumen total de DWML.
¶Las puntuaciones varían de 0 a 9, donde 0 indica que no hay lesión periventricular y 9 la extensión más grave de las lesiones periventriculares; efectivamente, ninguna puntuación fue superior a 6.

430 JAMA, 28 de enero de 2004—Vol 291, N° 4 (reimpreso) ©2004 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

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MIGRAÑA Y LESIONES CEREBRAL SUBCLÍNICAS

y fumadores,3,5 probamos la interacción

Tabla 3. Riesgo de infartos de PCT según diagnóstico de migraña, subtipo, frecuencia de ataque y
estadística entre la migraña y Combinación*
por separado para cada uno de estos factores No. de O (IC del 95%)
de riesgo. Esto se hizo agregando un término Número total de Participantes
Característica de la migraña Participantes Con PCT Infarto Modelo 1 Modelo 2
de producto cruzado al modelo 2 (es decir, migraña
Historia de migraña
por hipertensión). debido a pequeño 140 1 1.0 1.0
No (controles)†
números, esto se hizo sólo para el Sí 295 dieciséis
7,6 (1,0­58) 7,1 (0,9­55)
resultado DWML; además, podríamos
Grupos de diagnóstico†
no estimar el riesgo de DWML para Migraña sin aura 134 3 2,6 (0,3­26) 2,3 (0,2­23)
aquellos con más de 1 factor de riesgo. Migraña con aura 161 13 12,9 (1,6­101) 13,7 (1,7­112)

Los análisis y diagnósticos de regresión Ataques de migraña†

1 ataque por mes 159 6 5,6 (0,7­47) 5,1 (0,6­44)
apropiados se realizaron con SPSS.
1 ataques por mes 136 10 9,9 (1,2­79) 9,3 (1,1­76)
software estadístico (versión 10.0.5; SPSS
Ataques de migraña y subtipo†
Inc, Chicago, Illinois). Migraña sin aura
1 ataque por mes 1 67 0 .. . ...
RESULTADOS
ataque por mes 67 3 5,0 (0,5­50) 4,4 (0,4­45)

Las características demográficas y Migraña con aura

Los factores de riesgo de los participantes
según su diagnóstico de migraña son
se muestra en la Tabla 1. Ningún participante informó antecedentes
de accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular transitorio.
ataque isquémico o mostraron normalidades
anormales relevantes en el examen neurológico
estándar.
Infartos
En total, se detectaron 60 infartos cerebrales en
31 individuos (TABLA 2). El tamaño del farto
osciló entre 2 y 21 mm.
En comparación con los controles,
proporcionalmente más pacientes con migraña tenían 1,8­140).
al menos No hubo diferencias significativas
1 infarto (el 8 frente al 5%; p = 0,23
[sin ajustar]). De los 60 infartos, 34
(57%) estaban ubicados dentro del PCT de
17 participantes: 16 casos (5,4%) y 1
control (0,7%; p = 0,02). Los 13 pacientes con
migraña con aura y el
3 pacientes con migraña sin aura
juntos tuvieron 1 infarto PCT localizado en
la protuberancia y los 32 restantes en fartos del
cerebelo. El 1 control afectado tuvo 1 infarto de
PCT en el
cerebelo. Combinando los subtipos de migraña,
el riesgo de infartos de PCT fue de 7,1
veces mayor en los pacientes con migraña en
comparación con los controles (IC del 95%,
0,9­55; TABLA 3). El riesgo aumentó
con frecuencia de ataque creciente (P para
tendencia .005) y fue, en comparación con
controles, 9,3 veces mayor en aquellos con
1 ataque o más por mes. La prevalencia de
infartos de PCT difirió entre
pacientes con migraña sin aura
(2,2%) y aquellos con migraña con
aura (8,1%, p = 0,03). Migraña con aura
1 ataque por mes 1 92 6 10,5 (1,2­91) 11,3 (1,3­102)
ataque por mes 69 7 15,8 (1,9­134) 15,8 (1,8­140)
Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; PCT, territorio de circulación posterior; O, razón de probabilidades.
*Las OR se han calculado mediante análisis de regresión logística, controlando por edad, sexo, municipio (modelo 1) y baja
categorías de educación, índice de masa corporal, hipertensión, nivel de colesterol y consumo de alcohol (modelo 2). Las elipses indican
que no se pudieron calcular las OR para los pacientes con migraña sin aura con menos de 1 ataque por mes
(ningún caso tuvo infartos de PCT).
†Los controles son el grupo de referencia en todos los subanálisis.
pero no la migraña sin aura se asoció con un gravedad (Tabla 2). Estos resultados no
aumento significativo varían según el sexo, el subtipo de migraña y/o
riesgo de infartos de PCT. el grupo con Frecuencia de los ataques de migraña.
migraña con aura y 1 o más ataques por mes Sorprendentemente, una alta proporción (38%)
tuvieron el mayor riesgo de de estos individuos relativamente jóvenes en
Infarto de PCT (OR, 15,8; IC del 95 %, Tanto el grupo de migraña como el de control.
tenía al menos 1 DWML de tamaño mediano
entre los pacientes con migraña y los controles (Tabla 2). No hubo asociación de
en la ubicación de la alta carga de DWML para la migraña en hombres
los demás infartos. porque el total (OR, 0,7; IC 95%, 0,3­1,8; modelo 1).
el número de infartos fue relativamente bajo, Esto no varió según el subtipo o el ataque.
No pudimos determinar si estos frecuencia (pacientes con migraña sin aura: OR,
Las asociaciones diferían entre hombres y 0,7; IC del 95%, 0,2­2,4; pacientes con migraña
mujer. El quirófano se redujo ligeramente sin aura: OR, 0,6;
después agregamos al modelo la variable que IC 95%, 0,2­2,0; 1 ataque por mes:
indica alguna vez el uso de minas de ergota O, 0,5; IC 95%, 0,1­1,6; 1 ataque por
(OR, 12,1; IC del 95%, 1,3­113) para mes: OR, 0,9; IC 95%, 0,3­2,7).
pacientes con migraña con aura con Sin embargo, había un mayor riesgo
1 o más ataques por mes. Había para DWML entre mujeres. Entre
No hay cambios en las OR después de agregar el mujeres, en comparación con los controles, los
uso variable alguna vez de triptanos. pacientes con migraña tenían un riesgo
significativamente mayor de carga alta de DWML (OR,
Lesiones de materia blanca 2.1; IC del 95%, 1,0­4,1; modelo 1) que era
No hubo diferencias en las distribuciones y los similar para pacientes con migraña sin aura
valores medios de las calificaciones. (OR, 2,1; IC del 95 %, 1,0­4,7) y
de gravedad de las PVWML entre pacientes pacientes con migraña con aura (O,
con migraña (grado medio [DE], 2,0; IC 95%, 1,0­4,3). Este riesgo aumentó al
0,92 [0,58]) y controles (media [DE], aumentar la frecuencia de los ataques (P de
0,89 [0,61]; p=0,60). Además, no tendencia = 0,008); comparado
Se encontraron diferencias entre los grupos de con controles, pacientes femeninas con migraña
diagnóstico al comparar grupos de con menos de 1 ataque por mes tuvo

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MIGRAÑA Y LESIONES CEREBRAL SUBCLÍNICAS

clasificado. Además, los socorristas y

Tabla 4. Riesgo de carga alta de DWML en mujeres en relación con el estado de migraña y la coexistencia
Factores de riesgo* los que no respondieron fueron similares en
diversas características cardiovasculares y
Controles (n = 100) Pacientes con migraña (n = 217)
sociodemográficas. Aunque nuestro
Factor de riesgo Número de mujeres† OR (IC del 95 %) Número de mujeres† OR (IC del 95 %)
La medida de frecuencia de ataque fue retrospectiva
Hipertensión
No 8/68 1.0 25/134 y potencialmente sujeta a sesgo de recuerdo,
2,0 (0,8­5,0)
5/32 26/83 estamos seguros de que al utilizar clases de
Sí‡ 1,6 (0,5­5,8) 3,3 (1,3­8,6)
frecuencia relativamente amplias
De fumar
No 9/86 1.0 43/192 2,3 (1,0­5,1) produjo una clasificación válida de individuos con
Sí‡ 4/14 3,2 (0,7­14,5) 8/25 4,2 (1,3­13,7) alta o baja frecuencia de ataque.
Uso de AO a largo plazo Se informaron efectos similares basados en
(15 años)
No 12/76 1.0 36/164 análisis adicionales recientes de un estudio clínico
1,4 (0,7­3,1)
1/24 15/53 publicado anteriormente.26
Sí‡ 0,3 (0,05­3,5) 4,0 (1,5­10,9)
Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; DWML, lesión profunda de sustancia blanca; OC, anticonceptivo oral; O, razón de probabilidades.
Estudios previos8,9 sugirieron una
*La carga alta de DWML refleja el percentil 20 superior de la distribución de volumen total de DWML. Las OR se han calculado mediante sobrerrepresentación del accidente cerebrovascular clínico en el
regresión logística, controlando por edad, sexo, municipio, bajo nivel educativo, índice de masa corporal, hipertensión,
colesterol, categorías de consumo de alcohol, tabaquismo y, entre las mujeres, uso prolongado de AO (modelo 2). lóbulo occipital y/o el territorio de la arteria cerebral
†Número de mujeres con alta carga de DWML/número total de mujeres en este subgrupo.
‡Variable no incluida en el modelo.
posterior en pacientes con migraña. Nuestro
estudio confirma la vulnerabilidad del PCT,
especialmente para los
un OR de 1,6 (IC del 95%, 0,8­3,5) y aquellos COMENTARIO cerebelo en pacientes con migraña con
con 1 o más ataques por mes tuvo un Estos resultados sugieren que los pacientes con aura. La particular vulnerabilidad de la
OR de 2,6 (IC del 95 %, 1,2­5,7). Estos riesgos migraña de la población general son El cerebelo en la migraña también se encuentra en
no fueron atenuados con la adición tienen mayor riesgo de infartos subclínicos de PCT un tipo de migraña con aura, familiar
de los factores de riesgo cardiovascular (modelo cerebelosa y que el riesgo aumenta al aumentar la Migraña hemipléjica. en familia
2, para todas las pacientes femeninas con migraña: O, frecuencia de los ataques. Pacientes con migraña La migraña hemipléjica, la disminución del flujo
2,0; IC 95%, 1,0­4,2). hipertensión y con aura. sanguíneo cerebeloso, la degeneración cerebelosa
fumar cada uno aumentó ligeramente el riesgo y una alta frecuencia de ataques corren mayor y la disfunción cerebelosa tienen efectos secundarios.
de alta carga de DWML en la migraña femenina riesgo. Además, las mujeres, pero no 27 La migraña hemipléjica familiar a menudo es
pacientes, pero el riesgo en pacientes fumadores hombres, con migraña con y sin causada por mutaciones sin sentido en el gen de
o con migraña hipertensiva no fue el aura tiene un mayor riesgo de tener DWML alto la subunidad del canal de calcio CACNA1A , que

más alto de lo esperado si los riesgos funcionaran
aditivamente (TABLA 4; P para la interacción entre
migraña e hipertensión y
fumar .10). Aunque la interacción entre la migraña
y la enfermedad crónica
carga, y este riesgo también aumenta a medida
que aumenta la frecuencia de los ataques. no hubo
Asociación entre PVWML y migraña. Riesgo
cardiovascular tradicional
Los factores que se sabe que están asociados con el
están asociadas
con apoptosis cerebelosa.27,28
El origen de los infartos encontrados en
estos temas no se conocen. Un libro de texto
estándar sobre trazos PCT señala la

El uso de AO fue significativo (P = 0,002), hubo
solo había 1 sujeto en el grupo de control con OC
prolongado y DWML alto
carga.
Evaluamos, entre las mujeres,
si alguna vez el uso de medicación antimigraña
específica (modelo 3) se asoció con DWML. La
suma de
Alguna vez el uso de triptanes no cambió el
resultados. Sin embargo, la adición del uso de
ergotaminas modificó ligeramente los resultados.
accidente cerebrovascular químico o los WML no modificaron La presentación clínica del accidente
estas estimaciones de riesgo.
Las principales fortalezas de este estudio
incluyen su diseño basado en la población, un
diagnóstico estandarizado de migraña siguiendo
criterios IHS1, y la descripción completa de la
cohorte que nos permitió
para controlar posibles factores de confusión
debidos a otras enfermedades cardiovasculares o
al uso de agentes vasoconstrictores para la
migraña. Una imagen sensible
cerebrovascular atribuido a la migraña es diferente de la
debido a la aterosclerosis.29 La PCT en los fartos
en pacientes más jóvenes se ha explicado por la
oclusión intraarterial resultante de lesiones no
ateroscleróticas.
vasculopatía o embolia.30 Por ejemplo, se han
descrito trombos en las arterias cerebrales
posteriores en pacientes con migraña con infartos
occipitales,31
y se han descrito arterias basilares estrechas u

Para los pacientes con migraña con aura, el OR protocolo25 con cortes finos (3 mm) leídos ocluidas en algunos pacientes con migraña e

fue 1,9 (95% por un neurorradiólogo experimentado infartos del tronco encefálico y del cerebelo.32
IC, 0,9­4,1); para pacientes con migraña sin aura, cegado al diagnóstico de migraña minimizó la
el OR fue 1,9 posibilidad de que las lesiones Varias características hemodinámicas de la
(IC 95%, 0,9­4,2); para aquellos con menos mal clasificado. Una entrevista posterior migraña pueden contribuir a la patogénesis tanto
de 1 ataque por mes el OR fue 1,6 de la muestra después de 3 a 4 años mostró de las LSB como de los infartos en la migraña.
(IC 95%, 0,7­3,4); y para aquellos con el diagnóstico sea altamente confiable y Reducción repetida o prolongada
1 o más ataques por mes en el quirófano coherente; Se incorporaron cambios recientes en presión de perfusión, flujo sanguíneo reducido,
2,4 (IC del 95%, 1,1­5,3). las características de la migraña. y oligemia en zonas grandes y/o pequeñas.

432 JAMA, 28 de enero de 2004—Vol 291, N° 4 (reimpreso) ©2004 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

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baterías,33,34 combinado con la activación de
el sistema de coagulación35,36 o vasoconstricción,
posiblemente mediada o inducida por
perturbación del endotelio (endotelina 1),37,38
podría provocar (micro)embolismo arterial o
venoso, trombosis o
isquemia. La deshidratación durante los ataques
de migraña puede contribuir a la formación de
trombosis locales. Tambien es
Es posible que los cambios locales durante los
ataques de migraña, como la activación neuronal
excesiva, la inflamación neurogénica, los
neuropéptidos y las citoquinas
liberación39 o excitotoxicidad40 conducen directamente
al daño tisular. Las anomalías cardíacas, como
el foramen oval permeable o el prolapso de la
válvula mitral, también podrían aumentar el
riesgo de isquemia cerebral.
cambios en pacientes con migraña.41­43
Aunque los resultados sugirieron que
el riesgo de sufrir infartos cerebelosos y
la alta carga de DWML estuvo ligeramente
mediada por el uso de ergotaminas, los números
eran demasiado pequeños para separar los
efectos de la medicación per se y atacar
frecuencia. Por lo tanto, no podemos excluir que
el uso de ergotaminas sea un marcador
de gravedad de la enfermedad. Aunque se sabe
que las minas de ergota causan vasoconstricción
en la circulación extracraneal, no se sabe qué
efecto tienen.
tener en el cerebro.
Se supone que el daño a la sustancia blanca
es el resultado de complicaciones isquémicas
de diversos procesos microvasculares,44 como
isquemia (incluso breve),
hipoglucemia, privación de energía, estrés
oxidativo45,46 o hiperaggregabilidad
plaquetaria.47 ¿Por qué sólo las mujeres y no
los hombres deberían tener un mayor riesgo de sufrir
Se desconocen los WML, pero este hallazgo es
consistente con que las mujeres tienen un mayor
riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Basado
en una diferencia sugerida en la patogénesis, la mayoría
estudios de neuroimagen que evalúan WML,
una subclasificación de PVWML y
Se aplica DWML. El hecho de que encontramos
diferencias entre pacientes femeninas con
migraña y controles en la gravedad de los DWML,
pero no en la gravedad de PVWML, podría
También puede explicarse por diferentes
mecanismos que afectan a la sustancia blanca
tricular profunda y periven cular.
Según la evidencia actual, es necesario
realizar más estudios sobre la posible etiología.
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MIGRAÑA Y LESIONES CEREBRAL SUBCLÍNICAS
Se requiere conocer los mecanismos de las
lesiones cerebrales en pacientes con migraña. esto no1506.
sólo proporciona pistas importantes sobre el
Fisiopatología de la migraña, pero también.
contribuir a las directrices de gestión
para la migraña. Basado en el hallazgo de
mayores riesgos en aquellos con mayor
frecuencia de ataques de migraña, es necesario
evaluar si la prevención o
El aborto (temprano) de los ataques de migraña
También disminuye el riesgo de lesiones cerebrales.
y si hay un subgrupo más
probable que se beneficie.
Contribuciones del autor: Como investigador principal, el Dr.
Kruit tuvo acceso completo a todos los datos del estudio y
asume la responsabilidad de la integridad de los datos.
Concepto y diseño del estudio: Kruit, van Buchem, Ferrari, Launer.
Adquisición de datos: Kruit, Hofman, Bakkers, Ter windt.
Análisis e interpretación de datos: Kruit, van Buchem,
Hofman, Ferrari, Launer.
Redacción del manuscrito: Kruit, van Buchem, Ferrari, Launer.
Revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual importante:
van Buchem, Hofman, Bakkers, Ter windt, Ferrari, Launer.
Experiencia estadística: Kruit, Ferrari, Launer.
Financiación obtenida: van Buchem, Ferrari, Launer.
Soporte administrativo, técnico o material: Kruit,
Hofman, Bakkers, Terwindt, Ferrari.
Supervisión del estudio: van Buchem, Hofman, Bakkers, Ter windt,
Ferrari, Launer.
Financiamiento/Apoyo: Este estudio fue apoyado por subvenciones.
de la Fundación Holandesa del Corazón, Den Haag,
Países Bajos (subvención 97.108) y Asclepiade
Foundation, Ginebra, Suiza, y se realizó en cooperación con el
Departamento de Enfermedades Crónicas.
Enfermedades y Epidemiología Ambiental, Instituto Nacional de
Salud Pública y Medio Ambiente, Bilthoven,
Los países bajos.
Papel del patrocinador: La Fundación Holandesa del Corazón y la
Fundación Asclepiade no contribuyeron de ninguna manera al
diseño y realización del
estudio, a la recopilación, análisis e interpretación
de los datos, o a la preparación, revisión o aprobación del
manuscrito.
Reconocimiento: Estamos en deuda con J. Th. Wilmink,
MD, PhD y JK Krabbe, MD, por su apoyo y
ayuda en la revisión clínica de imágenes de resonancia magnética,
al equipo de técnicos en resonancia magnética
en ambos centros de investigación, y a los estudiantes de medicina
por su dedicación y ayuda. El estudio GEM fue realizado por el
Instituto Nacional de Salud Pública y
Medio Ambiente, Departamento de Enfermedades Crónicas y
Epidemiología ambiental, Bilthoven, Países Bajos.
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¿Qué es también todo conocimiento sino experiencia registrada?

y un producto de la historia; de los cuales, por tanto, el
razonamiento y la creencia, no menos que la acción y la pasión,
son materiales esenciales.

—Thomas Carlyle (1795­1881)

434 JAMA, 28 de enero de 2004—Vol 291, N° 4 (reimpreso) ©2004 Asociación Médica Estadounidense. Reservados todos los derechos.

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