SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (SSST)

CAMARONERA DEL LAGO C.A.

Historia Única en Salud Ocupacional

Preempleo Prevacacional Postvacacional Postempleo/Egreso Periódico
Fecha / / Fecha / / / Fecha / / / Fecha / / / Fecha / / /

I.- Datos Personales

Nombres y Apellidos Grado de Instrucción
Cédula de Identidad Cargo a desempeñar
Edad/ Fecha Nacimiento Cargo actual
Sexo Fecha de Ingreso a La empresa
Estado Civil Tiempo en puesto de trabajo actual
Dirección Mano Dominante
II.- Antecedentes de trabajo anteriores
Empresa Ocupación Fecha de ingreso Fecha de egreso Riesgos expuestos/ Tiempo

III.- Riesgos laborales expuestos hasta la fecha

Biológicos Disergonomicos Físicos Mecânicos Químicos Psicosociales
Virus Áreas de trabajo Temperatura Elementos en Metal(mercurio, Exigencias
Hongos Herramientas de trabajo Iluminación maquinarias plomo,otro) Poco Desarrollo
Bacterias Movimientos repetitivos Presión atmosférica Equipos, herramientas Disolventes Industriales Falta de apoyo
Alérgenos Movimientos innecesarios Radiaciones Infraestructura, e Gases- vapores Escasas
Insectos Posturas (ionizantes- instalaciones Hidrocarburos compensaciones
Bipedestacion electromagnéticas) Industriales La doble presencia
Sedente Ruido Cáusticos e irritantes

Tiempo exposición Tiempo de exposición Tiempo de Tiempo de Tiempo de exposición Tiempo de

exposición exposición exposición

IV.- Accidentes laborales / Enfermedades Ocupacionales.

Empresa Ocupación Fecha del Accidente Lesión corporal Causa Tiempo de suspensión laboral
/Enfermedad

V.- Hábitos y Otros

Deportes Si No Cual Frecuencia Vacunas Si Cuales/cuantos
Tabáquicos Si No Tiempo Cantidad Embarazos SI/NO Eutócico/Distócico
Café Si No Tazas al día Con Leche FUR / _/ Eumenorrea/Dism.
Alcohol Si No Cual Frecuencia Planificación SI/NO Cual?
Chimo Si No Frecuencia Cantidad Aborto SI/NO Causa
Evacuatorio SI NO Constipado: Frecuencia Miccional Diario Frecuencia

VI.- Antecedes Familiares

Familiar Edad Comentarios y Estado de salud
Mama
Papa
Hijos
Hermanos
Otros
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VII.- ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES

Enfermedad SI NO Comentario Enfermedad SI NO Comentario
Tiempo Tiempo Tiempo Tiempo
Hipertensión arterial Enfermedad congénita
Diabetes Mellitus Enfermedades Hepáticas
Neumonías Hernias
Bronquitis Infecciones Urinarias
Asma Bronquial Otras Nefropatías
Neumoconiosis Diabetes
TBC Enfermedad de Tiroides
Cáncer Anemia
Alergia Gastritis
Otitis Ulcera gastric
Eruptivas Paralisis Facial
Epilepsia Anemia
Artritis Enfermedad de TS
Lupus Esguince
Enfermedad Tiroidea Tatuajes
Enfermedad renal Enfermedad mental
Vericocele Hemorroides
Varices Contracturas musculares
Cirugias Lesiones en piel
Migraña Escoliosis
OBSERVACCIONES Y OTROS ASPECTOS RELEVANTES

VIII.- EXAMEN FISICO

A.- Signos Vitales
Peso kg Talla cm IMC % TAmmhg Temp °C FC lxm FR rpm

B.- Examen Físico

Sistema Normal Patológico Comentarios
Neurológico
Piel
Cabeza
Fosas Nasales
Visión Cercana
Visión Lejana
Oído Derecho
Oído Izquierdo
Boca/ Dientes
Cuello
Cardiaco
Pulmonar
Mamas/senos
Abdomen y genitales
Anillos Herniarios
Extremidades Superiores
Extremidades Inferiores
Reflejos
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Fuerza Muscular
Columna
Marcha
Ganglios

C.- Pruebas Ocupacionales

Phalen Der ( ) Izq ( ) Adson Der ( ) Izq ( )
Tinel Der ( ) Izq ( ) Adams Der ( ) Izq ( )
Finkelstein Der ( ) Izq ( ) Cozen Der ( ) Izq ( )
Spurling Der ( ) Izq ( ) Patrick Der ( ) Izq ( )
Gaenslen Der ( ) Izq ( ) Lassegue Der ( ) Izq ( )
Schober Cm Wells Grado
Trendelemburg Der ( ) Izq ( ) Thomas Der ( ) Izq ( )

D.- Antropometría y Goniometría ocupacional

A.- Alcance B.- Mano C.- Distancia D.- Tobillo- E.- Mayor Cadera-Cadera Hombro- Sacro-Hombro
lateral del Brazo Antebrazo Rodilla alcance Hombro

Medición de ángulos articulares: Goniometría

Cervical Grados Lumbar Grados Hombro Grados Hombro Derecho Grados Hombro Izquierdo
Flex. 0º - 45º Flex. 0º - 80º Flex. 0º - 180º
Ext. 0º - 45º Ext. 0º - 30º Ext. 0º - 60º
Rot. I. 0º - 60º Rot. I. 0º - 45º Rot. I. 0º - 70º
Rot. D. 0º - 60º Rot. D. 0º - 45º Rot. D. 0º - 90º
Inc. I. 0º - 45º Lat. I. 0º - 35º Abd. 0º - 180º
Inc. D. 0º - 45º Lat . D. 0º - 35º Ad. . 0º

Codo y Grados Derecho Grados Izquierdo Muñeca Grados Derecho Grados Izquierdo
Antebrazo
Flex. 0º - 150º Flex. 0º - 80º
Ext. 0º Ext. 0º - 70°
Prona I. 0º - 80º D. Cubital. 0º - 30º
Sup. 0º - 80º D. Radial 0º - 20º

Cadera Grados Grados Rodilla Grados Grados Tobillo Grados Grados Izquierdo
Derecho Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho
Flex. 0º - 120º Flex. 0º - 135º Flex.D: 0º - 20º
Ext. 0º - 30° Ext. 0º - 10° Flex P: . 0º - 50°
Abd. 0º - 45º Inv. 0º - 35º
Ad. 0º - 30° Eve. 0º - 15°
Rot I. 0º - 45º
Rot. E 0º - 45º
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IX.- Para clínicos

Laboratorios Convencionales
Laboratorios Especiales
Radiologia

Audiometria

Espirometria

Psicologico:

X.- Diagnostico
a) b)
c) d)
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XI.- Aptitud
Examen Preempleo Firma del Medico
1. El candidato es apto/elegible para desempeñar el cargo propuesto
2. El candidato es apto/elegible con preexistencia para desempeñar el cargo propuesto
3. El candidato es apto/elegible con restricciones para desempeñar el cargo propuesto
4. El candidato esta temporalmente diferido

Examen PreVacacional Firma del Medico

1. El Trabajador está apto/elegible para el disfrute de sus vacaciones
2. El Trabajador NO está apto/elegible para el disfrute de sus vacaciones. Presenta
patología de origen común de manejo medico

Examen Postvacacional Firma del Medico

1. El trabajador está Apto/Elegible para el reintegro postvacacional
2. El trabajador está Apto/Elegible para el reintegro postvacacional, presenta secuelas
menores de enfermedad que sufrió durante sus vacaciones
3. El trabajador está Apto/Elegible para el reintegro postvacacional, presenta secuelas
menores de accidente que sufrió durante sus vacaciones

Examen Egreso o PostEmpleo Firma del Medico

1. El trabajador está Apto/Elegible en buenas condiciones de salud para el momento del
egreso.
2. El trabajador está Apto/Elegible para el egreso con enfermedad preexistencia antes
de su ingreso
3. El trabajador NO está Apto/Elegible para el momento del egreso , presenta secuelas
de enfermedad común que requiere tratamiento medico

XII.- Recomendaciones
1. Dieta Balanceada y control del peso según Índice de masa corporal
2. Higiene Postural
3. Levantamiento de carga según norma
4. Uso de Equipos de Protección Personal (E.P.P) acorde al área de trabajo
5. Mantener orden y limpieza del área de su trabajo
6. Pausas activas
XIII:- Observaciones
Especiales

Nombre y Apellido del Trabajador

Firma del Trabajador:
Fecha del Examen: / / Hora del examen médico ocupacional:

Huella dactilar Pulgar Izquierdo Huella dactilar Pulgar Derecho