Klonsky et al.

Child Adolesc Psychiatry Ment Health (2015) 9:44

DOI 10.1186/s13034-015-0073-4

ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

Las funciones de la autolesión

no suicida: evidencia
convergente para una
estructura de dos factores
E. David Klonsky1*, Catherine R. Glenn2, Denise M. Styer3, Thomas M. Olino4 y Jason
J. Washburn5

Resumen

La investigación ha identi cado más de una docena de funciones de la autolesión no

suicida (NSI), pero la superposición conceptual y empírica entre estas funciones sigue
sin estar clara. El presente estudio examinó la estructura de las funciones de NSI en
dos muestras grandes de pacientes que reciben tratamiento de cuidados intensivos
por NSI. Se utilizaron dos medidas diferentes de las funciones del NSI para maximizar
la generalizabilidad de los hallazgos: a una muestra (n = 946) se le administró el
Inventario de A rmaciones sobre la Autolesión (ISAS; Klonsky y Glenn en J
Psychopathol Behav Assess 31:215-219, 2009), y a una segunda muestra (n = 211) se
le administró la Evaluación Funcional de la Automutilación (FASM; Lloyd et al. en Self-
mutilation in a commuinity sample of adolescents: descriptive characteristics and
provisional prevalence rates. Sesión de pósters en la reunión anual de la Society for
Behavioral Medicine, Nueva Orleans, LA, 1997). Los análisis factoriales exploratorios
revelaron que ambas medidas mostraban una sólida estructura de dos factores: un
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 factor representaba las funciones intrapersonales, como la regulación del afecto y la
antidisociación, y un segundo factor representaba las funciones sociales, como la
in uencia interpersonal y la vinculación con los iguales. En apoyo de la validez de
constructo de la estructura bifactorial, los factores mostraron un patrón de
correlaciones con los indicadores de gravedad del ISN coherente con investigaciones
y teorías anteriores. Los resultados tienen importantes implicaciones para la teoría, la
investigación y el tratamiento. En particular, el marco de dos factores debe guiar la
evaluación clínica, así como la investigación futura sobre las implicaciones de las
funciones de los ISN para el curso, el pronóstico, el tratamiento y el riesgo de suicidio.

El modelo de cuatro factores defendido por Nock y Prinstein [26] ha tenido una gran
in uencia, como demuestra en parte el hecho de que el número de citas en Google
Scholar supere las 600. Por lo tanto, es importante tener en cuenta las limitaciones de
las pruebas que apoyan la estructura de cuatro factores. Por lo tanto, es importante
tener en cuenta las limitaciones de las pruebas que apoyan la estructura de cuatro
factores. En primer lugar, el tamaño de la muestra era relativamente pequeño, lo que
reduce la capacidad de detectar diferencias de ajuste entre modelos opuestos (por
ejemplo, dos factores frente a cuatro factores). En segundo lugar, algunas
correlaciones entre factores eran elevadas. Por ejemplo, los factores Social-Negativo y
Social-Positivo tenían una correlación de 0,78, una magnitud lo su cientemente alta
como para sugerir que representan el mismo factor latente [6]. Del mismo modo, los
factores Automático-Negativo y Automático-Positivo se correlacionaron en 0,52, una
cifra elevada si se tiene en cuenta que los bajos coe cientes alfa de estos dos factores
(0,62 y 0,69, respectivamente) limitan el grado en que estas variables pueden
correlacionarse. En tercer lugar, el factor Automático-Negativo constaba de sólo dos
ítems, lo que supone un reto para su abilidad y replicabilidad. Quizás como
consecuencia, en un estudio posterior, uno de los dos ítems Automático-Negativo se
cambió al factor Automático-Positivo por razones empíricas y conceptuales [28],
dejando un único ítem en la escala Automático-Negativo. Por último, Nock y Prinstein
[26] utilizaron un AFC en lugar de un análisis factorial exploratorio (AFE). En efecto, el
AFC es útil para evaluar una estructura derivada teóricamente. Al mismo tiempo, dado
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que el AFC requiere identi car a priori las cargas factoriales de los ítems, el uso del
AFC limita el número y la naturaleza de los factores que pueden surgir. Por lo tanto, la
AFE, que no impone tales restricciones factoriales, puede ser especialmente apropiada
para las primeras fases de la investigación estructural (para más información, véase
[8]).

De hecho, en una serie de estudios recientes se ha examinado la estructura factorial

del FASM y se han hallado soluciones que di eren de la presentada por Nock y
Prinstein [26]. Un estudio de una versión china del FASM descubrió que la estructura
de cuatro factores descrita por Nock y Prinstein [26] ofrecía un ajuste inadecuado [21].
Otros dos estudios del FASM han encontrado apoyo empírico para una solución de
tres factores: (1) automático, (2) in uencia social/comunicación, (3) identi cación con
los iguales/conformidad. En concreto, Young et al. [34] hallaron esta estructura
utilizando el análisis de componentes principales de 170 estudiantes de 15 años, y
Dahlström et al. [7] hallaron esta estructura utilizando tanto el AFE como el AFC en 836
adolescentes. Dahlstrom et al. también encontraron un ajuste excelente para una
solución teórica de cuatro factores que consistía en un factor automático y tres
factores sociales (in uencia social, identi cación con los iguales y evitación de
demandas). Por supuesto, cualquier estructura que surja de la investigación sobre esta
medida puede re ejar propiedades particulares del FASM y no de las funciones de los
ICN en general. Por lo tanto, es importante tener en cuenta una línea separada de
investigación sobre las funciones del ICN que se ha centrado en otra medida: el
Inventario de Declaraciones sobre Autolesiones (ISAS; [17]). El ISAS es un cuestionario
de autoinforme que consta de 39 razones para realizar ISN, que se organizan en 13
escalas funcionales derivadas racionalmente. Klonsky y Glenn [17] utilizaron la AFE
para examinar la estructura de las 13 escalas en una muestra de 235 estudiantes
universitarios con antecedentes de ISN y descubrieron que la mejor forma de
conceptualizarlas era como representación de dos factores supraordenados:
Funciones intrapersonales e interpersonales. El factor intrapersonal incluía funciones
centradas en uno mismo, como la regulación del afecto y el autocastigo, mientras que
el factor interpersonal incluía funciones centradas en otros, como la in uencia
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interpersonal y el vínculo con los compañeros. Klonsky y Glenn [17] concluyeron que
estos factores Intrapersonal e Interpersonal eran conceptualmente equivalentes a los
factores Automático y Social de Nock y Prinstein [26], respectivamente. Esta estructura
de dos factores fue posteriormente respaldada por un análisis factorial con rmatorio
en una amplia muestra turca (n = 529) de estudiantes de secundaria con antecedentes
de ISN [3].

Sin embargo, cabe destacar dos limitaciones importantes tanto de Klonsky y Glenn
[17] como de Bildik et al. [3]. En primer lugar, ambos estudios realizaron un análisis
factorial de las 13 escalas de la ISAS en lugar de los 39 ítems de la misma. Por lo
tanto, la investigación todavía tiene que examinar empíricamente la estructura de la
ISAS a nivel de ítem. En segundo lugar, ambos estudios utilizaron muestras no clínicas;
muchos de los participantes pueden haber realizado ISN infrecuentes o subclínicas, lo
que puede limitar la generalizabilidad a poblaciones que buscan tratamiento.

El presente estudio fue concebido para abordar la ambigüedad relativa a la estructura

de las funciones de la ISN. Especí camente, en dos grandes muestras de pacientes
que reciben tratamiento de cuidados intensivos por ISN, utilizamos la AFE para
investigar la estructura de las funciones de ISN evaluadas tanto por el ISAS como por
el FASM. El uso de dos medidas diferentes ayuda a garantizar que los hallazgos sean
generalizables, en lugar de artefactos de un cuestionario en particular, y los grandes
tamaños de muestra proporcionan su ciente potencia para los AFE a nivel de ítem.
Además, ésta será la primera investigación de la estructura de las funciones del ISN
que utilice grandes muestras de pacientes. Basándonos en los hallazgos de Nock y
Prinstein [26] y Klonsky y Glenn [17], sospechamos que una estructura de dos factores
caracterizará mejor las funciones del ISN: Intrapersonal (Automático) y Social
(Interpersonal).1 Sin embargo, dado que ni el FASM ni los ítems del ISAS han sido
examinados utilizando un enfoque exploratorio en poblaciones de pacientes, y dado
que estudios recientes sobre el FASM han producido estructuras de tres y cuatro
factores, utilizamos el EFA para no restringir el número y la naturaleza de los factores
funcionales que podrían emerger.
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Métodos

Participantes

Los participantes incluyeron 1157 pacientes admitidos en un programa de tratamiento

de NSI en un gran hospital de salud conductual durante un periodo de 4 años. El
programa de tratamiento proporciona tratamiento de atención aguda para NSI,
incluyendo hospitalización, hospitalización parcial y tratamiento ambulatorio intensivo.
Todos los participantes informaron de una historia de NSI, con más de la mitad de los
participantes (61,4%) involucrados en NSI en la semana anterior a la admisión. Las
formas comunes de NSI incluyen cortarse (92,5%), arañarse (63,3%), golpearse la
cabeza (37,2%), evitar que las heridas cicatricen (37,2%), tatuarse para sentir dolor
(33,5%), quemarse la piel (33,3%) y arrancarse el pelo (23,8%). Los trastornos
depresivos fueron el diagnóstico más frecuente del Eje I (75,5%), seguidos de los
trastornos de ansiedad (50,4%), drogadicción (29,4%), alimentación (27,3%), control
de impulsos (26,8%), bipolaridad (24,8%), estado de ánimo NOS (19,0%), alcoholismo
(16,7%), estrés postraumático (13,0%), dé cit de atención/hiperactividad (12,9%) y
trastornos psicóticos (1,5%). Casi tres cuartas partes (71,0 %) de los participantes
fueron diagnosticados con más de un trastorno del Eje I (Media = 2,2 diagnósticos,
Desviación Estándar [DE] = 1,0). No se informa de los trastornos del Eje II porque no
fueron evaluados sistemáticamente por los psiquiatras. Los participantes eran
predominantemente mujeres (89,4%) y blancos no hispanos (72,1%), con una
representación limitada de hispanos (6,2%), afroamericanos (1,9%), indios americanos
(<1%), asiáticos (<1%) y otros grupos étnicos; no se informó de la raza/etnia del
18,7% de la muestra. La edad de los participantes oscilaba entre los 11 y los 73 años,
con una media de 16,6 años (DE = 7,7); aproximadamente dos tercios (65,9%) de la
muestra eran menores. Los participantes fueron hospitalizados, de media, durante
menos de 2 semanas (Media = 12,5 días, DE = 13,4) en la unidad de hospitalización,
con estancias ligeramente más largas para hospitalización parcial y tratamiento
ambulatorio intensivo (Media = 16,1, DE = 11,0).
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 El ISAS fue completado por 946 participantes y una muestra separada de 211
participantes completó el FASM. No se encontraron diferencias signi cativas en las
variables demográ cas (edad, sexo, raza/etnia) ni en las conductas de ISN entre los
participantes que completaron el ISAS y el FASM (todos los ps > 0,05).

Procedimiento

Se administró a los pacientes el ISAS o el FASM junto con otras medidas clínicas
durante el ingreso hospitalario para la evaluación clínica inicial y para monitorizar los
resultados clínicos asociados al tratamiento. El FASM se administró durante el primer
año de recogida de datos, momento en el que el FASM se sustituyó por el ISAS
durante los últimos 3 años para proporcionar una evaluación más exhaustiva de las
funciones del SNI. Estos datos se recogieron como parte de la evaluación clínica
rutinaria con nes de tratamiento y no se produjo ninguna interacción adicional con los
participantes (incluido el consentimiento informado de los participantes o tutores
legales). El uso de estos datos preexistentes desidenti cados para esta investigación
está exento del requisito de consentimiento informado según 45 CFR 46.101(b)(4), y
también es coherente con las directrices publicadas por el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de EE.UU.: http://answers.hhs.gov/ohrp/cat-egories/1566). El
proceso de desidenti cación siguió la norma de desidenti cación (45 CFR 164.514[a]
[b]) y fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Alexian
Brothers Health System.

Medidas

ISAS

El ISAS [17] evalúa 13 funciones del NSI: regulación del afecto, antidisociación,
antisuicidio, señalización de la angustia, autocastigo, autonomía, límites
interpersonales, in uencia interpersonal, vinculación con los iguales, venganza,
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 autocuidado, búsqueda de sensaciones, dureza. Cada subescala se evalúa con tres
ítems valorados en una escala de 0 = nada relevante a 2 = muy relevante para la propia
experiencia de ISN. La ISAS ha demostrado validez estructural y de constructo tanto
en estudiantes universitarios como de secundaria [3] [17], así como una buena
abilidad test-retest en estudiantes universitarios [9]. Como se ha comentado
anteriormente, Klonsky y Glenn [17] agruparon las subescalas del ISAS en dos
factores, que denominaron: Intrapersonal e Interpersonal.

FASM

El FASM [23] incluye 22 ítems que evalúan las razones para la ISN y que se valoran en
una escala de Likert de cuatro puntos (que va de nunca a a menudo). Como se ha
descrito anteriormente, Nock y Prinstein [26] agruparon los ítems del FASM en cuatro
factores, que denominaron: Automático-Negativo, Automático-Positivo, Social-
Negativo y Refuerzo Social-Positivo.

Escala de deseo de autolesión de los Hermanos Alexian

(ABUSI)

La ABUSI evalúa la frecuencia, intensidad y duración del impulso de autolesionarse,

así como la di cultad para resistir el impulso y el impulso o deseo general de
autolesionarse durante la semana anterior. Las respuestas se dan en una escala de 7
puntos con una puntuación total máxima de 30 y las puntuaciones más altas re ejan
impulsos más intensos de autolesionarse. El ABUSI demuestra buenas propiedades
psicométricas en una muestra de pacientes psiquiátricos tratados por NSI [31]. En el
presente estudio se utilizará el ABUSI como indicador de la gravedad de las NSSI para
evaluar la validez predictiva de los factores funcionales. En esta muestra el coe ciente
alfa para el ABUSI fue muy alto (α = .93).
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 Resultados

Estructura de ISAS y FASM

El análisis factorial exploratorio (AFE) se realizó en Mplus 7.31. Los indicadores

observados se declararon como categóricos y nos basamos en el estimador de
mínimos cuadrados ponderados ajustado de media y varianza robustas (WLSMV) para
la estimación. El WLSMV incluye todos los datos disponibles basándose en
asociaciones por pares entre variables para incluir los casos con datos faltantes.
Faltaban datos de 199 casos en el ISAS (100 casos con no más de 3 ítems) y de 26
casos en el FASM (18 con no más de 2 ítems). Se eligió el AFE por su utilidad para
identi car la estructura latente de un conjunto de variables, a diferencia del análisis de
componentes principales, que es más adecuado para la reducción de datos [30]. Se
utilizó la rotación promax oblicua para tener en cuenta la posibilidad de que los
factores resultantes estuvieran correlacionados. El número de factores a retener se
basó en una integración de consideraciones: inspección del diagrama scree para
identi car el número de factores por encima del "codo", solapamiento o redundancia
de factores, la interpretabilidad conceptual de los factores, y el tamaño de los valores
propios/cantidad de varianza explicada para cada factor [30]. En consonancia con las
recomendaciones comúnmente seguidas [11], optamos por utilizar 0,40 como carga
factorial mínima para identi car un ítem como perteneciente a un factor concreto.

ISAS

En el caso de los 39 ítems del ISAS, la inspección del diagrama de dispersión y los
valores propios (véase la Fig. 1) indicaron una solución de dos factores que explicaba
el 48,8% de la varianza total. El factor 1 tenía un valor propio de 13,5 e incluía las
funciones sociales, y el factor 2 tenía un valor propio de 5,5 e incluía las funciones
intrapersonales. Los dos factores arrojaron una intercorrelación de 0,39. Como se
indica en la Tabla 1, 38 de las 39 cargas de los ítems coincidían con las cargas de la
escala descritas en Klonsky y Glenn [17]. Un ítem (ítem 17) se cargó en el factor
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Intrapersonal y no en el Social. La suma de los ítems pertenecientes a cada factor dio
como resultado escalas con una excelente consistencia interna, según el coe ciente
alfa: 0,88 para el factor Intrapersonal y 0,89 para el factor Social.

FASM

En el caso de los 22 ítems del FASM, la inspección del diagrama de dispersión y los
valores propios (véase la Fig. 2) indicaron dos posibles soluciones: una solución de
dos factores que explicaba el 55,9% de la varianza total y una solución de tres factores
que explicaba el 65,1% de la varianza total. Los dos factores arrojaron una
intercorrelación de 0,40. Como se indica en la Tabla 2, 19 de los 22 ítems se cargaron
en los factores subordinados Intrapersonal o Social, de forma coherente con las cargas
descritas en Nock y Prinstein [26]. Tres ítems (6, 9 y 18) se cargaron en el factor
intrapersonal y no en el social. La suma de los ítems pertenecientes a cada factor dio
como resultado escalas con una excelente consistencia interna, según el coe ciente
alfa: 0,79 para el factor Intrapersonal y 0,89 para el factor Social.

También consideramos una solución de tres factores porque un tercer factor tenía un
valor propio de 2,0 y aparecía modestamente por encima del codo en el grá co de
dispersión (Fig. 2). La solución de tres factores resultó ser equivalente a la solución de
tres factores descrita en Dahlström et al. [7]. Un factor comprendía los ítems
intrapersonales (ítems 2, 4, 6, 10, 14, 22), un segundo factor comprendía los ítems
relacionados con la in uencia social (ítems 3, 7, 8, 11, 15, 17, 20), y un tercero
comprendía los ítems relacionados principalmente con la identi cación con los
compañeros (por ejemplo, "para sentirse más parte de un grupo) pero también con la
evitación (por ejemplo, "para evitar el castigo o pagar las consecuencias") y el
comportamiento solitario (por ejemplo, "para darse algo que hacer cuando se está
solo"). Los dos factores sociales estaban muy correlacionados (r = 0,54). Dado que
este tercer factor carecía de una coherencia conceptual clara, estaba altamente
correlacionado con el factor de in uencia social y tenía la menor justi cación empírica
(valor propio pequeño), optamos por mantener la solución de dos factores. Sin
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embargo, la información que proporcionamos sobre el tercer factor debería ser útil
para los lectores que deseen seguir estudiando la solución de tres factores,
especialmente dada su convergencia empírica con Dahlström et al. [7].

Validez predictiva de la estructura de dos factores

En investigaciones anteriores se ha observado que la aprobación de las funciones

intrapersonales está más relacionada con los indicadores de gravedad clínica que la
aprobación de las funciones sociales [17, 27]. Por lo tanto, realizamos análisis post hoc
para examinar la relación de los factores intrapersonales y sociales del ISAS y el FASM
con dos indicadores de gravedad de las ISN: (1) frecuencia de ISN en la última semana
(según lo indicado en los registros de la historia clínica), y (2) necesidad de
autolesionarse (según lo medido por el ABUSI; [31]). La asimetría y la curtosis estaban
dentro de los límites normales para la frecuencia de autolesiones en la última semana,
el ABUSI y las escalas intrapersonales ISAS y FASM, pero era alta (>2,5) para las
escalas sociales ISAS y FASM. Por lo tanto, estas escalas fueron transformadas, lo
que redujo la curtosis por debajo de un valor absoluto de 1,3 para ambas escalas.

En consonancia con investigaciones anteriores, las funciones intrapersonales

mostraron un patrón general de mayor correlación con los indicadores de gravedad de
las ISN (véase la Tabla 3). Especí camente, tanto la frecuencia reciente de ISN como el
impulso se correlacionaron más fuertemente con las funciones intrapersonales de la
ISAS que con las funciones sociales de la ISAS (ps ≤ .001). Del mismo modo, el
impulso de NSI se correlacionó más fuertemente con las funciones intrapersonales
FASM que con las funciones sociales FASM (p = 0,001). Sin embargo, las correlaciones
de la frecuencia reciente de NSI con las funciones FASM Intrapersonal y Social fueron
similares en magnitud.
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 Discusión

Este estudio examinó la estructura de las funciones del ISN en pacientes adolescentes
y adultos que recibían tratamiento agudo por ISN. La evidencia convergente de dos
medidas diferentes de las funciones de la ISN indicó que las funciones de la ISN están
bien capturadas por una estructura de dos factores. Un factor representa las funciones
sociales, o el refuerzo social de la ISN (por ejemplo, in uir en los demás, facilitar la
vinculación entre iguales), y un segundo factor representa las funciones
intrapersonales, o el refuerzo de la ISN centrado en uno mismo (por ejemplo, reducir
las propias emociones negativas, poner n a las experiencias disociativas). Los dos
factores están moderadamente correlacionados (rs ≈ .4), lo que indica que representan
constructos conceptualmente distinguibles.

Los hallazgos sugieren que la estructura de dos factores puede capturar mejor la
estructura de las funciones del ISN a través de las herramientas de medición. Este
estudio utilizó dos medidas desarrolladas independientemente de las funciones del
ISN, y encontró que los análisis de cada medida eran consistentes con la estructura de
dos factores del ISN. Este patrón de evidencia convergente sugiere que la estructura
de dos factores no es simplemente un artefacto del diseño o contenido de una medida
especí ca. Además, junto con hallazgos previos [17, 26], la estructura de dos factores
se ha encontrado ahora en múltiples contextos (universitario, clínico) y muestras
(adolescentes, adultos jóvenes, adultos), lo que indica que es probable que se
generalice a diversas poblaciones. Finalmente, en apoyo de la validez de constructo
de la estructura de dos factores, este estudio replicó hallazgos previos [17] de que las
funciones intrapersonales del ISN están más fuertemente asociadas con la gravedad
clínica que las funciones sociales.

Si bien hacemos hincapié en las pruebas de la estructura de dos factores, es

importante señalar que el FASM también podría estar razonablemente representado
por una estructura de tres factores. El presente estudio encontró apoyo empírico para
una estructura de tres factores equivalente a los hallazgos de un estudio reciente a
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 gran escala de Dahlström et al. [7], así como un estudio de Young et al. [34]. Debido a
que esta estructura no se replicó en el ISAS, y a que el tercer factor del FASM incluía
una variedad de ítems que no tenían una coherencia conceptual obvia pero mantenían
una alta intercorrelación con el otro factor que contenía ítems sociales, consideramos
que la estructura de dos factores (Intrapersonal y Social) tenía el mayor apoyo
conceptual y empírico. Sin embargo, será importante que futuros estudios que utilicen
el análisis factorial con rmatorio aborden esta cuestión y comparen directamente los
ajustes entre las soluciones de dos y tres factores. Comprender las funciones de las
ISN puede ser fundamental para tratar a las personas que las practican. Identi car la
importancia relativa y los signi cados de las funciones intrapersonales frente a las
sociales de los ISN puede enriquecer la formulación del caso y facilitar las decisiones
de tratamiento. Por ejemplo, los individuos con un alto endoso de las funciones
intrapersonales pueden bene ciarse de las intervenciones que se centran en la
regulación del afecto, y pueden requerir un tratamiento más intensivo y la gestión de
riesgos. Por el contrario, los individuos con una alta aprobación de las funciones
sociales pueden bene ciarse de intervenciones centradas en el desarrollo de
habilidades interpersonales efectivas. Los individuos con un alto nivel tanto en las
funciones intrapersonales como en las sociales probablemente requerirán que el
tratamiento aborde ambas funciones. El conocimiento de las funciones también puede
servir de base para futuras investigaciones que busquen desarrollar nuevos enfoques
de tratamiento para las ISN, y para la posibilidad de que la e cacia del tratamiento
di era según las funciones presentes.

Una limitación importante de este estudio es el diseño transversal. Las correlaciones

que encontramos entre las funciones intrapersonales y la severidad clínica son
consistentes con investigaciones previas [17, 27], y sugieren que la aprobación de las
funciones intrapersonales puede ser indicativa de una ISN más persistente, menos
receptiva al tratamiento y más propensa a progresar a formas médicamente severas de
autolesión, incluyendo intentos de suicidio. Sin embargo, cuando se trata de
comprender las implicaciones pronósticas y de tratamiento de las funciones, será
necesaria la investigación longitudinal, y representa un claro siguiente paso. De hecho,
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los correlatos transversales de la ISN a menudo no logran predecir el comportamiento
de forma prospectiva [10]. Por lo tanto, los estudios futuros deberían utilizar la
estructura de dos factores para examinar las implicaciones de las funciones del NSI
para los indicadores pronósticos clave (p. ej., continuación de NSSI, mantenimiento y
desarrollo de psicopatología concurrente), así como para la mejora del tratamiento.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26421059/

Klonsky, E. D., Glenn, C. R., Styer, D. M., Olino, T. M., & Washburn, J. J. (2015). The
functions of nonsuicidal self-injury: converging evidence for a two-factor structure.
Child and adolescent psychiatry and mental health, 9, 44. https://doi.org/10.1186/
s13034-015-0073-4