MACADAM PERU S.A.

C Código : FOR-SSOMA-05
Versión : 01
Título Páginas : 1/3
Informe del análisis de accidentes / incidentes

INFORME DEL ANALISIS DE ACCIDENTES / INCIDENTES

Identificación de la ocurrencia:
Fecha de la Ocurrencia: Día de la semana: Horario: Fecha del Informe: Area

Responsable del área: Empleado Visitante

MACADAM
Descripción exacta del lugar y/o equipo donde ocurrió el hecho: Mecánica

Clasificación de la Ocurrencia/ Nivel: Potencial de Gravedad:

Incidente Nivel 1 Nivel 1
Accidente personal Nivel 2 Nivel 2
Accidente Patrimonial Nivel 3 Nivel 3
Accidente Ambiental Nivel 4 Nivel 4
Otros: Nivel 5 Nivel 5
Accidente de trayecto Nivel 6 Nivel 6
Datos del Accidentado:
Nombre del Accidentado: Código: -- Edad:: --

Función: -- Fecha de Admisión: -- Tiempo en el cargo: -- Fecha del último descanso:

Inicio del Descanso: Inicio de actividad con restricción: -- Fecha del retorno a plena actividad: -- Si fuera fatal, indicar la fecha
N/A de la fatalidad: N/A

Parte del cuerpo lesionado Naturaleza de la lesión:

(Señalice con: D – derecho, I – izquierdo y A – ambos)
Cabeza Mano Herida cortante Asfixia
Ojos Pierna Contusión Excoriación
Cara Pie Quemadura Luxación
Cuello Múltiple Fractura Descarga Eléctrica
Tronco Interno Inflamación Amputación
Abdomen Otros: Distensión Envenenamiento
Brazos Dedo Múltiples Otros:
8 horas laborales: Tipo de accidente:
1ª hora Golpeado por Absorción de Sustancia
2ª hora Golpeado contra Ingestión de Sustancia
3ª hora Contacto con Inhalación de Sustancia
4ª hora Contactado por Exposición ala radiación no ionizante
5ª hora Caída en un mismo nivel Exposición a la radiación ionizante
6ª hora Caída con diferencia de nivel Exposición al ruido continuo
7ª hora Apresamiento en, sobre o entre Exposición a un ruido de impacto
8ª hora Fricción, abrasión, perforación, corte Contaminación del agua
> 8 horas Reacción del cuerpo y sus movimientos Contaminación del aire
Trayecto Esfuerzo excesivo Contaminación del suelo
Contacto con un objeto/sustancia muy caliente Exposición a la energía eléctrica
Contacto con un objeto/sustancia muy fría Tipo inexistente
Descripción de la ocurrencia – Qué ocurrió?
- Describa abajo la actividad que estaba realizando y que fue lo anormal que ocurrió.

Datos complementarios
- Describa abajo otros detalles que actuaron directa o indirectamente para la ocurrencia del evento. (1) Antecedentes
relevantes, (2) localización del empleado y su exposición relativa a los alrededores, (3) Cómo estaba el empleado ejecutando su
tarea, (4) Qué hecho precipitó el evento. Anexe un diagrama o dibujos de aclaración, si fuera necesario.
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Acciones de Bloqueo:
- Describa abajo las acciones que fueron tomadas para establecer el proceso, con el riesgo controlado.

Testigos
Nombre: Código: Función:
Nombre: Código: Función:

Causas del evento

- Basada en la técnica ASC (Análisis sistemático de causas), aplicable a los incidentes con lesión de personas.
Causas inmediatas:
Acciones Condiciones
Operar equipos sin autorización Protecciones y barreras inadecuadas.
Sin señalización o advertencia Equipo de protección/control inadecuados o insuficientes
Falta de o falla al bloquear / reguardar / contener Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Operar de manera impropia (Ejemplo: velocidad) Espacio restricto y congestionado
Tener dispositivo de seguridad o de control inoperables Sistema de advertencia inadecuado
Usar equipos defectuosos Peligro de explosión e incendio
No usar adecuadamente el EPP Orden de limpieza deficientes, desorden
Cargamento inadecuado Exposición de ruidos
Localización impropia o inadecuada al guardar el material Exposición de radiaciones
Levantamiento/izamiento o cargamento inapropiado Exposición a temperaturas extremas
Adoptar una posición inadecuada para el trabajo Exposición a sustancias químicas peligrosas (polvo, humo, etc.
Hacer bromas Iluminación excesiva o inadecuada
Trabajar sobre la influencia del alcohol/drogas Ventilación inadecuada
Usar equipos de manera inadecuada. Condiciones ambientales peligrosas
Otros: Proyecto o construcción inadecuada / insegura
Otros:
Causas básicas / raíz:
Factores personales Factores de trabajo
Capacidad física/fisiológica inadecuada Liderazgo y supervisión inadecuada
Capacidad mental/psicológica inadecuada Ingeniería inadecuada
Tensión física Compras inadecuadas
Tensión mental o psicológica Mantenimiento inadecuado
Falta de conocimiento Equipos y herramientas inadecuadas
Falta de habilidad Padrones de trabajo inadecuados
Falta de motivación Uso y desgaste excesivo
Otros Abuso o maltrato
Otros
Riesgos Críticos:
Trabajo en altura Materiales fundidos
Bloqueo y aislamiento de energía Espacios confinados
Generación almacenamiento, manoseo y transporte de gases Consumo de Recursos Naturales
presurizados.
Sustancias peligrosas Rompimiento de Represa
Animales ponzoñosos y venenosos Incendio Ambiental
Herramientas Manuales Degradación del área / Plan de Cierre
Inclinación Descarte de Efluente líquido fuera del patrón.
Instalaciones eléctricas Lanzamiento y emisión atmosférica fuera del patrón
Excavaciones Destino final de residuos peligrosos fuera del patrón
Cargas Suspensas Accidente durante el transporte de cargas peligrosas
Protección de Maquina Otros:
Vehículos y dirección
Especificar la causa básica / raíz:

Acciones tomadas/planeadas para evitar la repetición de la ocurrencia: AC No.

Descripción de la acción: Responsable: Plazo:
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Participantes de la comisión:
Nombre: Código: Función: Firma:

Descripción del análisis de la eficacia:

ANEXOS:
ARBOL DE CAUSAS

ILUSTRACCIONES – FOTOS / GRÁFICOS