Investigación de accidentes

de trabajo a través del

método del árbol de causas
METODO DEL ARBOL DE CAUSAS

◼Para la
investigación y
prevención de
Accidentes
 INTRODUCCIÓN

Algunos datos de contexto

Según estimaciones de la OIT (2015), “cada año mueren más de 2,3
millones de mujeres y hombres a causa de lesiones o enfermedades
en el trabajo. Más de 350.000 muertes son causadas por accidentes
mortales y casi 2 millones de muertes son provocadas por
enfermedades vinculadas con el trabajo. Además, más de 313
millones de trabajadores están implicados en accidentes no mortales
relacionados con el trabajo.

En Chile, de acuerdo a las estadísticas del año 2017 publicadas por

la Superintendencia de Seguridad Social, se observa que hay
5.811.317 trabajadores protegidos por la Ley N°16.744, de los
cuales alrededor del 70% corresponden a trabajadores
efectivamente cubiertos por el seguro. De los trabajadores cubiertos,
un 40% corresponde a mujeres y un 60% a hombres.
En el año 2017 se presentaron 170.063 casos de accidentes de
trabajo, de los cuales un 68% correspondieron a hombres y un 32%
a mujeres.
 Objetivos

◼ Durante los años 2016 y 2017, la Superintendencia de Seguridad

Social (SUSESO) instruyó a los organismos administradores para
que adopten la metodología del árbol de causas en sus procesos
de investigación de accidentes del trabajo, habiendo solicitado el
apoyo de la Oficina de la OIT para el Cono Sur para la
organización de una capacitación dirigida a expertos en prevención
de los organismos administradores y de profesionales de la
SUSESO.
Para ello se proponen los siguientes objetivos
◼ Objetivo General:

◼ Fortalecimiento de las capacidades técnicas de los expertos en

prevención de los organismos administradores y de profesionales
de la SUSESO para desarrollar las investigaciones de accidentes
del trabajo mediante la aplicación de la metodología del “árbol de
causas”.
 Objetivos

• Objetivos específicos:

• Incidir en la cultura de los profesionales de los organismos administradores

que desarrollan las investigaciones de accidentes laborales y que asisten
técnicamente a las empresas adherentes, para incorporar el análisis
multicausal de los accidentes del trabajo.

• Inculcar la prescripción de medidas preventivas y/o correctivas para cada

hecho identificado en el análisis causal de los accidentes, utilizando una
prelación de las medidas de acuerdo a lo señalado en la Política Nacional de
Seguridad y Salud en el Trabajo (PNSST).

• Prevenir que los hechos identificados en el análisis causal del accidente no se

vuelvan a materializar en la empresa, evitando así la repetición del mismo.
 Método del árbol de causas
¿Qué es el método del árbol de causas?

◼ Es una técnica para la investigación de accidentes basada en el

análisis retrospectivo de las causas. A partir de un accidente el
árbol representa de forma gráfica la secuencia de causas, que
han determinado que se produzca.

◼ El análisis de cada una de las causas, identificadas en el árbol,

nos permitirá:
➢ poner en marcha las medidas correctivas más adecuadas para
evitar que sucedan en el futuro accidentes similares, y
➢ descubrir nuevos peligros donde existan y aplicar las medidas
correspondientes, a fin de realizar una verdadera prevención.
 ¿Por qué se considera que es un método resultante
de un procedimiento científico?
◼ Porque:
➢ permite confrontarse a los hechos de
manera rigurosa
➢ facilita una mejor gestión de la prevención y
ocasiona una disminución del número de
accidentes, y
➢ establece una práctica de trabajo colectivo.
 Antecedentes

¿Cómo surgió este método?

◼ 1960: Comunidad Europea del Carbón y del

Acero -CECA - (Alemania, Bélgica, Francia,
Italia, Luxemburgo, Países Bajos)
◼ 1960-70- Programa: Factores Humanos-
Seguridad (actitudes-comportamientos, etc.)
Institutos de investigación de los 6 países se
abocan al tema. Analizan a la empresa como
un sistema y al accidente como un síntoma –
índice de disturbios funcionales en la
empresa. Determinan los factores que
intervienen en la génesis de los accidentes.
 La empresa como sistema

◼ Podemos definir a la empresa como un sistema dado que está

compuesta por elementos que ella organiza con vistas a alcanzar
ciertos objetivos (principalmente producir bienes, servicios) dentro
de un marco definido. Los elementos que la componen no están
simplemente yuxtapuestos. Entre ellos existe una importante red de
relaciones que son interdependientes.

◼ Así la empresa constituye un sistema global que integra a todas las

unidades funcionales susceptibles de asegurar una parte de la
producción (o sea, todos los servicios).

◼ Existen síntomas del disfuncionamiento del sistema que afectan la

integridad corporal del elemento humano (accidentes) y otros que
pueden ser considerados como indicadores de la inseguridad del
sistema (incidentes y daños materiales)
 Antecedentes

◼ 1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et

segurité”- la causa y el culpable, perfeccionamiento
de un método para el análisis de accidentes, etc.
Incorpora un matemático para lógica de código
gráfico
◼ INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre
el Método del Árbol de Causas.
◼ En 1990 En Argentina fue traducido y publicado por
el CEIL – CONICET. Desde entonces se incluyo en
carreras de grado y postgrados. La SRT y las ARTs
lo aplican en la investigación de accidentes graves y
mortales.
◼ La OIT lo reconoce y recomienda
 ¿Para qué sirve este método?

◼ Analizar los accidentes de trabajo en vistas a

su prevención

◼ Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como

causa del accidente

◼ Detectar factores recurrentes con el fin de

controlar o eliminar los riesgos en su misma
fuente.
¿Que es un accidente?
◼ Un síntoma del mal
funcionamiento del
sistema de trabajo
◼ Una consecuencia
no deseada
vinculada con la
integridad bio-
psicosocial del
elemento humano
del sistema
 ¿Cuál es el discurso de cada uno?
¿Cuál es el discurso de cada uno?

Gerente Técnico en Delegado Trabajador

H. Y S.

CULPABLE
❑El accidente:

➢ No es debido a la casualidad, tiene una causalidad

➢ No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de

elementos en interacción

➢ El sistema hombre - máquina en la empresa es

complejo y cambia permanentemente
• No existen errores meramente humanos
• No existen errores meramente técnicos
 El error humano

◼ La técnica es concebida por el hombre y controlada

por él.

◼ Desde el primer eslabón encontramos un hombre. La

posibilidad de que un hombre cometa un error se
debe en parte a que otro hombre no pudo o no supo
prever la posibilidad del error y no hizo nada para
preverlo o eliminar las consecuencias.

◼ Las experiencias colectivas sobre el control del

riesgo generan en los trabajadores actitudes de
confianza, aceptación o resignación en caso
contrario.
Problemas de comportamiento de seguridad: la parte
visible del iceberg (Dr. Ivan Boissieres)

Accidente

Errores
Actos inseguros
Falta de seguimiento
de las reglas

Características de la
Factores relativos a la
tarea, del operador,
situación de trabajo
del grupo de trabajo

Condiciones latentes Características de la

organización, de la
Factores sistémicos cultura y del clima
(organización, cultura) laboral, del contexto
economico y social…
Enfoque « factor humano » : principios (F. Daniellou)
◼ El ser humano es factor de
confiabilidad, es importante tener
en cuenta sus iniciativas de
Accidente
seguridad
◼ El ser humano puede cometer
errores pero su comportamiento
solo se puede modificar
parcialmente
Comportamientos
◼ Por eso es necesario actuar sobre
las situaciones de trabajo
abordadas según la teoría
ergonómica
Factores relativos al ◼ Objetivos / resultados :
puesto de trabajo
✓ Adaptar las situaciones
Situaciones de trabajo de trabajo al hombre
(Condiciones latentes) ✓ Limitar las situaciones
que aumentan la
probabilidad de un error
humano (condiciones
latentes)
 El error humano

“el error humano es una consecuencia, no una

causa. Los errores…están determinados y
provocados por factores organizacionales y
puestos de trabajo inadecuados” Reason

En un sistema Hombre-Máquina, a menudo es el

Hombre quién asegura la función de regulación y
es quien recupera los incidentes para permitir
que el sistema mantenga su estabilidad.
 El error humano

¿Se puede eliminar?

La apuesta de la cultura de la seguridad es acabar con los
errores.
Teoría Sistémica: fallos subyacentes en los sistemas

Teoría de los factores humanos: culpa, “acto inseguro”

• La posición de Reason: “no podemos cambiar la

condición humana, pero podemos cambiar las
condiciones en que los humanos trabajan”
 El error humano

• Prevenir los errores diseñando sistemas

que compensen las debilidades humanas
predecibles haciendo más y más difícil
incurrir en errores.

• Hacer los errores visibles para

interceptarlos.

• Desarrollar estrategias para mitigar el

error cuando ocurre.
 Modelo del queso suizo (Reason)

Organización
Actores de primera línea
Condiciones de trabajo
Defensas

Incidentes

Accidente

Fuente: Presentación Aslandies 2009

 ¿Como evitar el error humano?

◼ Una persona siempre tiene un conocimiento de

lo que ocurre en su entorno. Sin embargo,
cuando se realiza una tarea compleja, es
necesario procesar un conjunto de datos sobre
lo que está ocurriendo (dentro y fuera). Toda
esta información debe ser atendida, retenida,
interpretada y usada para tomar decisiones
necesarias para realizar la tarea
correctamente.

◼ Predecir y evitar “errores humanos” es un área

importante de la Ergonomía Cognitiva (EC)
 Ergonomía Cognitiva

◼ La ergonomía cognitiva se interesa en los

procesos mentales, en la medida que éstos
afecten la interacción entre las personas y los
elementos de un sistema de trabajo (persona,
ambiente, máquina)
◼ Es necesario describir e integrar todos los
procesos cognitivos que son responsables de
la adquisición, almacenamiento y uso de la
información que está disponible para que la
persona pueda realizar el trabajo y, de esta
manera, ayudar a que el diseño del sistema
de trabajo sea el apropiado.
Modelo SRK (Rasmussen, 1983) y Errores de Reason

Control
decisión basado en
identificación planificación
sobre la tarea conocimientos

Control
estado/tarea basado en
reconocimiento reglas
asociación reglas

patrones Control
características sensori-motor basado en
automatizados habilidades

Entrada
sensorial acciones
Modelo SRK (Rasmussen, 1983) y Errores de Reason

Errores asociados a…

EQUIVOCACIONES Limitación en los recursos o conocimientos

basadas en incompletos o incorrectos “racionalidad
conocimientos
limitada”

EQUIVOCACIONES
basadas en reglas
Aplicación de regla incorrecta o incorrecto
recuerdo de procedimientos

DESLICES Y LAPSUS
basados en Variabilidad en la coordinación espacio-
habilidades tiempo
 Trabajar es:

◼“Todo lo que los hombres y las mujeres se

ingenian en inventar para encontrar los
mejores compromisos entre lo que deben
hacer (trabajo prescripto), lo que es posible
hacer (trabajo real) y lo que desearían
hacer teniendo en cuenta lo que creen que
es justo o bueno”.

◼ Dominique Dessors y Pascaler Molinier (1994)

 Fuentes de prescripciones
◼ Todos respondemos a distintas prescripciones:
◼ prescripciones formales, escritas
◼ las que provienen de
✓ características de la materia
✓ clientes
✓ colegas y de la historia del oficio
✓ su propio cuerpo
◼ expectativas no formales, por las cuales uno puede ser
juzgado

Trabajar siempre significa priorizar, elegir entre

prescripciones
 La actividad es integrativa

◼La actividad combina la toma en cuenta de

muchos condicionantes vinculados a la
persona y a la empresa
y
◼según las circunstancias específicas de la
situación particular
Modelo de Leplat & Cuny
Resultados sobre
Características del contexto la producción
Cultura/ Objetivos/ CyMAT
Productividad
Normas/consignas/prescrip-
ciónes Calidad
Equipo/colegas/ Fiabilidad

La actividad
de trabajo

Características del
Efectos sobre
operario
Experiencia, competencias la persona
Resistencia, Fatiga
Lateralidad, antropometría CARGA GLOBAL DE
Género, Edad
Contexto social (familia, TRABAJO
domicilio, …)
 Una política de desarrollo RH
en una empresa

◼No puede ser meramente « top down »

(descendente)

✓La prevención no puede sólo prescribirse

◼Se necesita una realimentación de

información « bottom up » (ascendente)
procedente de las situaciones “de campo”
 Buenas prácticas de prevención

Los valores esenciales de las buenas prácticas

de prevención promueven una triple necesidad
de respeto:
➢de las personas
➢de transparencia y
➢de diálogo social

◼ “Este marco debe favorecer un análisis

unificado de los dispositivos de prevención de
las empresas, con el fin de orientar las
prácticas en el sentido deseado” (Dr.Marc
Favaro- INRS).
 DIALOGO SOCIAL

DEMANDA -
RESPUESTA: ACUERDO
ESTANDAR
CONDUCTA Individuos (jefe-
(Observable) (Inferimos) empleado)

COMPETENCIAS GESTION
ACORDADA:
MEJORA
PRODUCTIVIDAD

• Si los trabajadores son parte del proceso son

parte de los logros
 Etapas del método

1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa

Recolección de la Construcción del Administración

información árbol de la información

➢Metodología ➢Método lógico- ➢Medidas

➢Calidad gráfico correctivas
➢Preguntas ➢Medidas
lógicas preventivas
 La recolección de la información

• Lo mas temprano posible

•En el lugar del accidente
•Por una persona que conozca la tarea y su forma habitual
de ejecución
Recolectar hechos
concretos y objetivos
Utilizar un cuadro Descomponiendo
de observación la situación de trabajo

Investigar las
Lo que no ocurrió como
variaciones
de costumbre
empezar por la lesión y
remontar lo mas lejos
 Cuadro de observación
Elementos de indagación

❖ En el momento del accidente

❖ Normalmente
❖ Variaciones

1- 2- 3- 4- 5- 6- 7-
Lugar Hora Tarea Máqui Indivi Ambiente Organi
nas y duo físico zación
Equipos
 Calidad de la información

◼ ¿Hecho, interpretación o juicio de valor?

◼ Según las Estadísticas sobre Accidentabilidad Laboral del

Sistema de Riesgos del Trabajo en Argentina, en el año
2015, la población de trabajadores cubiertos promedio fue
de 9.674.909 y se registraron 422.373 Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales con días de baja
laboral y 449 accidentes mortales en ocasión del trabajo.

▪ Las tasa anual de accidentes mortales en la Argentina

disminuyó.

▪ La tasa de accidentes mortales en Argentina es injusta.

 Calidad de la información
Definición

◼ HECHOS: Son una unidad de información Son datos

concretos y objetivos.

◼ INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un

hecho a partir de conocimientos jurídicos, legislativos
o científicos (normas)

◼ JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con

un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo
hace desde su escala de valores .
 2da. Etapa
Construcción del árbol

◼ Código gráfico: ◼ Preguntas:

◼ 1- ¿Cuál es el último
hecho?
Hecho o variación
◼ 2- ¿Qué fue
Hecho permanente necesario para que
se produzca ese
hecho?
Vinculación
◼ 3- ¿Fue necesaria
otra cosa?
 La organización de la información recogida

CADENA
◼¿Qué fue necesario para que se
produzca este hecho ?

Y X

Lluvia Suelo húmedo

 La organización de la información
Conjunción

Y
X

Suelas de goma lisas

Resbala
Suelo húmedo
 Método de arbol de Causas

La organización de la información
La
La organización
organización de
de lala información
información recogida
recogida

Independencia

Y Suelas de goma lisas

Z Suelo húmedo
 La organización de la información
DISYUNCIÓN

X
Z

El camión atropella peatón

Los frenos no responden
El camión se estrella en pared
 3ra.etapa
Administración de la información

Método del Árbol de Causas

Planilla Nº I
Accidente Nº: Lugar: Fecha:

Nro Factores del Medidas Factores

accidente Correctivas Potenciales
de Accidentes
(FPA)
 Detección precoz de riesgos por

Factor Potencial de Accidente

Descripción:

Nro. Puesto, equipo Medidas de prevención

o taller donde posible
está presente
 Detección precoz de riesgo por
Puesto, equipo o taller observado

Descripción

Nro. Factores Medidas de prevención

potenciales posible
observados
 Seguimiento y control de las medidas

Medid Relacionada Plazos de Responsable Costo Fecha Aplicación Efectos

as con...(puesto realizació s de la previsto (si –no) observados
acord , equipo, n realización o razones
adas taller) previstos de su no
aplicación
Sintesis Metodo Arbol de Causas
Accidente - Prevención

Medidas Por FPA

Correctivas P MP
Investigar
P MP
Hacer Arbol
listado H MC FPA
Por Puesto
H MC FPA
FPA MP
FPA MP

Seguimiento Control
Presentación de un caso
 Accidente de Gastón

◼ El accidente se produjo en la máquina W2, del taller B.

◼ Carlos, se encontraba debajo de la máquina W2, realizando un
cambio de aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un bidón de 2
litros que apoyó al borde del pasillo.
◼ Eduardo, conductor del autoelevador, se dirigía a expedición. Como
el pasillo habitual estaba obstruido, cruzó el taller B. El pasillo tiene
un ancho de 1,60 metros y el autoelevador 1,40 metros. Una chapa
de la carrocería estaba doblada y sobresalía. Durante el paso,
golpeó el bidón y desparramó en contenido en el suelo.
◼ Poco después, llegó Gastón, llamado por Carlos. Al acercarse,
resbaló con el aceite, cayó y su brazo sin cubrir apoyó sobre un
caño para vapor no aislado. Gastón se quemó la parte interna de
antebrazo.
 Listado de hechos

1. Carlos Realiza cambio de aceite 9. Chapa sobresale del Autoelev.

en máquina W2 10. Autoelevador golpea al Bidón
2. Carlos Utiliza Bidón de 2 litros 11. Contenido del Bidón
para recolectar Aceite desparramado
3. Carlos Apoya el Bidón en el 12. Llega Gastón llamado por
Pasillo Carlos
4. Eduardo se dirige a Expedición 13. Resbala Gastón con el Aceite
en el Autoelevador 14. Caída de Gastón
5. El Paso habitual está Obstruido 15. Brazo sin Cubrir de Gastón
6. Eduardo Cruza el Taller B 16. Caño de Vapor no Aislado
7. Eduardo pasa por el Pasillo del 17. Gastón Apoya el Brazo en el
Taller B de 1,60 metros Caño
8. Autoelevador de Ancho 1.40 18. Quemadura de Gastón
metros
Factor de Medidas Correctivas Factores Potenciales de
Accidente Medios capaces de evitar la Accidentes
reproducción del accidente, a Evidencian problemas de seguridad
través de un procedimiento en otras situaciones
creativo (imagin, exp y
conoc)

Cañería sin Aislar cañería de máquina Falta de aislación en cañerías

aislamiento W2 del taller B. con altas temperaturas.

Pasillo obstruido Delimitar zona de tránsito y Falta de orden y limpieza en los

zona de depósito. lugares de tránsito
Mantener orden y limpieza Falta de señalización sobre
pasillos y lugares de tránsito.
Auto elevador Reparar falla de vehículo. Falta de mantenimiento y
con chapa de realización de check list
doblada y de
saliente Móviles internos

Bidón al borde Utilizar colector adecuado de Falta de espacios

del Pasillo. líquidos. y diques adecuados para
contención de liquidos.
 Detección precoz de riesgos por
Factor Potencial de Accidente

Descripción: Falta de aislación en cañerías con

altas temperaturas.

Nro. Puesto, equipo Medidas de prevención

o taller donde posible
está presente

(especificar otros (proponer medidas preventivas según

lugares posibles de problema detectado relacionado al
esa empresa) factor potencial)
 Seguimiento y control de las medidas

Medid Relacionada Plazos de Responsable Costo Fecha Aplicación Efectos

as con...(puesto realizació s de la previsto (si –no) observados
acord , equipo, n realización o razones
adas taller) previstos de su no
aplicación
 El árbol de causas es un método y como tal
requiere:

➢ Una aplicación sistemática, es decir un

análisis paso a paso en cada una de sus
etapas

➢ Una formación específica y

➢ Una lógica de pensamiento distinta a la

utilizada habitualmente
 Dificultades detectadas al aplicar el método

◼ Las preguntas del método no son formuladas

sistemáticamente

◼ No se comprende cómo encadenar

gráficamente los hechos

◼ No se presta atención, no se “escucha” la

lógica del otro
 Dificultades respecto a la aplicación del método
en las empresas

◼ Trabas para tratar el tema Salud y Seguridad

◼ Utilización de planillas y formularios

tradicionales para investigar accidentes

◼ Repetición de los mismos accidentes e

incidentes por falta de un análisis adecuado

◼ No planificar y no llevar adelante un

programa de prevención
 RECORDEMOS QUE:

◼“El crecimiento se produce cuando

las organizaciones cambian; y el
cambio, cuando las organizaciones
aprenden”.
 Bibliografía
◼ Villate, Robert (1990), El método del árbol de causas (para analizar los
accidentes de trabajo en vistas a su prevención), Ed. Area de Estudios e
Investigaciones Laborales, SECYT, CEIL-CONICET, CREDAL-CNRS,
Humanitas.
◼ Reason,James(2009),El error humano, Editorial Modus Laborandis
Colección Riesgos Humanos ( en Pdf)
◼ Daniellou François (1996) Debats épistémologiques par collectif, Les
mondes du travail, pp 17-81 in L.
◼ Daniellou François, Simard Marcel, Boissières Ivan (2013)
◼ Factores Humanos y Organizativos de la Seguridad Industrial. Un Estado
del Arte (Pdf), Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle
◼ Daniellou, F. (2013). Los factores humanos y organizativos en los proyectos
de concepción de sistemas de riesgo. En Cuadernos de la Seguridad
Industrial, Fundación para la Cultura de la Seguridad Industrial (Número
2015-02), Toulouse, Francia (ISSN 2100-3874). Disponible en:
http://www.foncsi.org/
◼ Leplat, J. & Cuny, X. (1977, 2ème édition revue et augmentée de 1984)
Introduction à la psychologie du travail. Paris, PUF.
 Bibliografía
◼ Giraudo, Esther (2005), Investigación de Accidentes Método del árbol de
causas, CD interactivo de autoaprendizaje, Superintendencia de Riesgos del
Trabajo, 1ª Edición Buenos Aires, ISBN: 9872192804.
◼ Disponible en: www.srt.gov.ar – Biblioteca
◼ Rodríguez, Carlos (2007) La cultura de la prevención, , SRT. BuenosAires
Disponible en: http://biblioteca.srt.gob.ar/Publicaciones/2005/La_salud_de_los_
trabajadores.pdf
◼ Pere Boix,. García Ana M, Llorens Clara y Torada Rebeca “Percepciones y
experiencia: la prevención de los riesgos laborales desde la óptica de los
trabajadores”, ISTAS-Instituto Sindical de Trabajo Ambiente y Salud -ISBN: 84-
607-3489-7. Disponible en: www.istas.ccoo.es
◼ Dessors, Dominique; Guiho-Bailly, MP, (1998), Organización del trabajo y salud.
De la psicopatología a la psicodinámica del trabajo, Asociación Trabajo y
Sociedad, PIETTE-CONICET, Ed. LUMEN HUMANITA, Buenos Aires,
Argentina.
• Legislación
• Superintendencia de Seguro Social- SUSESO-, Compendio de
Normas del Seguro Social de Accidentes del Trabajo y
Enfermedades Profesionales. Disponible en www.suseso.cl.
CUESTIONARIO EVALUACIÓN

¡ MUCHAS GRACIAS !!