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F2C1 - TRAUMATOLOGÍA - Fractura de Pelvis y Acetabulo
F2C1 - TRAUMATOLOGÍA - Fractura de Pelvis y Acetabulo
TAC HELICOIDAL
Nos da una exploración rápida.
Es un screening inicial.
Se puede ver si hay sangrado, fuga u orina alrededor. Obviamente si esta
estallada la vejiga.
Dirige exploraciones radiográficas posteriores.
Puede dar una reconstrucción tridimensional.
En este tipo de tomografías rápidas se pueden ver: SIGNOS RADIOGRAFICOS DE INESTABILIDAD: Se observa el Proceso transverso que
Fracturas, hemorragias craneales. si está roto es un signo de inestabilidad. Si hay desalojamiento de la Sacroiliaca
Lesión de la C. Cervical. >5mm. Si hay una fractura posterior con apertura. Si una Fractura vertical de la
Traumatismo torácico: Neumotorax. rama, que en este caso la iliopubica está rota y en posición vertical lo cual es un
Traumatismo abdominal: Bazo/Hígado. singo de inestabilidad.
Pelvis.
TAC
Fracturas Complejas.
Entonces es lo que tenemos que determinar, fundamentalmente si el paciente
tiene una fractura inestable.
Apertura de complejo sacro iliaco posterior estará inestable.
SIGNO DE EXTRAVASACION Fracturas del sacro también es inestable.
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También cuando hay gran conminucion. En un paciente que operamos la TRATAMIENTO INICIAL
conminucion era tal que no se podía reconstruir.
Solamente para la fijación podemos hacer en sala de emergencias o en trauma
En la imagen tomográfica, comparen el shock, pero lo ideal es poner una fijación externa.
lado derecho con izquierdo, en el lado
izquierdo se ve una gran apertura.
Entonces si está abierto >5mm. Puede
estar abierto solo la parte anterior, será
una inestabilidad parcial. Puede estar
abierto todo, entonces será una
Cuando el Dr. era residente menciona que
inestabilidad total. Entonces esta
literalmente lo colgaba de un sistema así por 6
imagen tomográfica es muy importante.
semanas, el cual era un suplicio.
TRATAMIENTO INICIAL
I: Evaluación inicial ABCD
II: Resucitación
Revisión del paciente desnudo.
Protección de columna cervical reposición de líquidos. Cuando viene un paciente con Fractura
Determinar causas de hipotensión y sangrado. pelvis, le ponemos una sábana,
Detectar inestabilidad del anillo pélvico. denominada sábana santa que disminuye
Montaje de dos tornillos Schanz y dos barras. la tasa de mortalidad de 10-20% a un 2%
III: Revisión Secundaria cuando es abierta la sínfisis púbica,
Exploración exhaustiva, lesión de tejidos blandos peri pélvicos de ingle rotamos los pies. La sabana lo que hace es
hasta genitales exploración neurológica. cerrar la pelvis, produciendo compresión
y limitando el sangrado.
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INDICACIONES DE FIJACION EXTERNA EN PELVIS
En tratamiento inicial, será una sabana santa o sino una compresa.
La fijación externa es la colocación de un clavo o tornillo Schanz y ponemos
hacia un hueso como la pelvis y permite cerrar.
Solo se requiere en fracturas que aumentan potencialmente el volumen de la
pelvis. La pelvis se cierra para reducir el volumen de sangre y que no pueda
entrar en esta cavidad. Entonces se puede cerrar la pelvis con una sabana
santa como tratamiento de emergencia, urgencia en sala de emergencias o
con un fijador externo que lo hacen en sala de operaciones.
Hay un fijador externo que se puede usar en emergencias que se llama C-
Clamp que en Arequipa no se tiene, pero en el norte sí.
El fijador externo en los niños ya es el tratamiento definitivo y colocarlos tan solo
En lesiones de libro abierto (por rotación externa), en donde se abre toda la
demora unos 10 minutos. Usamos el arco en C, con un clavo en la cresta iliaca
sínfisis púbica, tenemos que cerrar, que si bien la sabana ayuda no es
dirigida al agujero ciático de los dos lados, se amarra al medio y el paciente queda
definitivo, por lo que es mucho mas seguro el fijador externo.
estable.
Es raro en lesiones por compresión, el 60% son por rotación interna.
Es ideal un fijador externo en inestabilidad rotatoria/vertical (clamp en “C”). COMPLICACIONES
ANATOMÍA
El acetábulo tiene:
Columna anterior.
Columna posterior.
Pared anterior.
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Cuando tenemos un paciente que tiene fractura de acetábulo nosotros tenemos que
pedir una radiografía, ¿Por qué pedimos una radiografía anteroposterior? Porque
es fundamental para clasificar y para ver qué es lo que tiene el paciente, y entonces
nosotros lo primero tenemos que ver es la pared anterior, si ustedes ven la línea
verde es la pared anterior, la línea naranja es la pared posterior, la línea amarilla
es el techo, el que parece una lágrima es el tectum: es la pared medial del
acetábulo; y acá tenemos dos líneas: la 5 (roja) y la 6 (azul). La 5 es la línea
ileoisquiática que representa a la columna posterior y la línea azul es la línea
ileopectinea que es la columna anterior.
Es importante que nosotros conozcamos cada una de estas líneas en una
radiografía antero-posterior del acetábulo porque esto nos va a definir qué tipo de
fractura tiene el paciente y obviamente cuando nosotros tenemos el tipo de factura,
podemos adicionalmente pedir otro tipo de imagen.
También podemos pedir otra imagen que es una vista oblicua ilíaca, entonces es al
revés, le ponemos al paciente el triangulito en el otro lado y vemos si tomamos la
radiografía en el lado que está comprometido y vemos dos cosas: la pared anterior
y la columna posterior.
Entonces una vez que nosotros hemos entendido y hemos clasificado que el
paciente tiene una fractura de una u otra cosa, podemos determinar si el
paciente tiene una fractura del punto de vista quirúrgico.
Como las imágenes oblicuas, las vistas ilíacas oblicuas obturadoras de Judet.
¿Cómo se hace esto? En el acetábulo fracturado se pone un cono, como un También podemos pedir otro tipo de imágenes como esta, que es una tomografía,
triángulo, en la que el paciente está elevado unos 45° y nosotros vemos en la que vemos cómo está comprometida la pared posterior (está rota la pared
específicamente dos cosas: la columna anterior y la pared posterior. Entonces es posterior). Entonces ¿podemos pedir una tomografía? Si ¿es imprescindible? No,
una vista oblicua obturatriz. porque podemos verla con una radiografía.
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CLASIFICACIÓN
El diagnóstico es TIPO A: Son aquellas que tienen un compromiso articular parcial involucrando
principalmente con solo una de las 2 columnas.
radiografías tanto una AP A1: fx de la pared posterior.
como oblicua ilíaca y A2: fx columna posterior.
obturatriz; y con
A3: fx de la columna anterior o pared anterior.
tomografía.
TIPO B: Parcialmente articular con componente transversal.
B1: Transversa pura.
B2: En forma de T.
B3: Columna anterior y hemi transversa posterior.
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TIPO C: Son las más graves, compromete la articulación y ambas columnas. A: Fractura en columna posterior más pared posterior.
C1: Variedad alta, que se extiende a la cresta iliaca. B: Fractura transversa y pared posterior.
C2: Variedad baja, se extiende al borde anterior del ilion. C: Tipo T.
C3: Tiene una extensión hacia la articulación sacroilíaca. D: Fractura de columna anterior y hemi transversa posterior.
E: Más compleja, las 2 columnas comprometidas.
TRATAMIENTO
No quirúrgico
Fracturas estables de la pared posterior. Entonces debemos de dividir la
pared posterior, si el paciente tiene un compromiso del menos del 20% de
la pared posterior, sí o sí nuestro tratamiento será incruento.
Fracturas que no son ni de la pared posterior ni de ambas columnas con el
domo de carga de peso intacto. Para ver eso trazamos el ángulo de Mata y
A: Compromiso de la pared posterior. una perpendicular, si la fractura está dentro de los 45° es quirúrgica, sino
B: Fractura de la columna posterior. no. Entonces, si el domo de carga está intacto, no se opera.
C: Fractura de la pared anterior. Fracturas de ambas columnas con congruencia secundaria. O sea, se han
D: Fractura de la columna anterior. roto las dos columnas, pero son congruentes, y entonces tampoco se opera
E: Fractura transversa. Quirúrgico: Estas indicaciones están en el manual AO
Otros pacientes tienen: Significativo desplazamiento → ≥ 2mm del domo de carga de peso en
cualquiera de las tres rx. standard. Hay que recordar que el domo de carga
es lo que soporta a la cabeza del fémur y si hay algún tipo de grada, se va a
crear una artrosis prematura, y eso es lo que menos queremos.
Fracturas inestables en el examen bajo anestesia con el intensificador de
imágenes. ¿Cuáles son fracturas inestables? recuerden que no se
operaban cuando tenían menos del 20% de fracturas de la pared posterior.
Pero, si tiene un compromiso entre el 20 - 40% de fractura de la pared
posterior, se hace un examen bajo anestesia y si se sale la cadera, ósea se
produce una luxación, pues tenemos que operar al paciente. Eso es en
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fracturas inestables, y son inestables porque no producen el soporte para
la cabeza, entonces son quirúrgicas.
Fracturas de la pared posterior que involucran más del 40% de la pared
posterior. Entonces cuando la pared posterior es menos del 20% no se
opera, del 20 al 40% hacemos un examen bajo anestesia con el
identificador de imágenes, si se luxa se opera y si no, no. Pero cuando están
comprometidos más del 40% el tratamiento es quirúrgico.
Presencia de fragmentos óseos atrapados en la articulación que resultan
en incongruencia de la articulación de la cadera. Cuando nosotros vemos
que hay un pedazo de hueso dentro de la articulación tenemos que operar
porque ese fragmento se comporta como un ratón óseo, que es un pedazo
de hueso dentro de una articulación y la daña.
Carencia de congruencia secundaria o significativa deformidad en fracturas
de ambas columnas.
Fracturas de cabeza de fémur asociadas a desplazamiento.
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