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Autorización Servicios

Solicitada el: 11/09/2023 14:54 N° Solicitud: 55426

Autorizada el: 11/09/2023 14:54 N° Autorización: (POS) P071-216032993
Impresa el: 19/09/2023 15:22 Código Eps: EPS037

Afiliado: CN 23097110641338 MOSQUERA PALACIOS HIJO DE

Edad:0 Fecha Nacimiento: 08/09/2023 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: VILLA CENTRO BARRIO MERCEDES
Departamento: CHOCO 27 Municipio: RIO QUITO 600
Teléfono Afiliado: (4)- Celular Afiliado: Correo Electrónico:
IPS Primaria: SUBSIDIADO-MEJORSALUD LTDA RIO QUITO PAIMADO

Solicitado por: SUBSIDIADO-NUEVA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN FRANCISCO DE ASÍS
Nit: 901108114 5 Código: 270010116901
Dirección: CR 1 31 25 BRR KENNEDY
Departamento: CHOCO 27 Municipio: QUIBDO 001
Teléfono: (4)-6711559

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a: SUBSIDIADO-NUEVA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN FRANCISCO DE ASÍS
Nit: 901108114 5 Código: 270010116901
Dirección: CR 1 31 25 BRR KENNEDY
Departamento: CHOCO 27 Municipio: QUIBDO 001
Teléfono: (4)-6711559

Ubicación Paciente: HOSPITALIZACION

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

Dx: P916 ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA DEL RECIEN NACIDO

Estancia de 1 día(s) desde el 08/09/2023 por INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADO INTERMEDIO NEONATAL [105M01]
Afiliado No Cancela Ningun Valor por concepto de Pago Moderador o Copago

SERVICIO SOLICITADO EL DIA 08/09/2023 ESTABA PENDIENTE DE CREACION DEL MENOR EN EL SISTEMA

Manejo Integral Según Guia: No

Firma Afiliado o Acudiente Autorizador: ROSA MARGARITA MORENO

Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado. La pertinencia estará sujeta a la
revisión de Auditoría Médica.
Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
Referencia - Cuenta Médica: P071-270662683
Registro impreso por: YAMILETH CORDOBA MOSQUERA