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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 25 Sep 2023 09:10 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1007206767
Nombre : NANCY JANETH PEÑA RIVERA Fecha Nacimiento : 26 Feb 1992
Plan:
Dirección : CR 11 A 30 D 27 SUR Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3208455958 E-Mail : penanancyta2602@gmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : SOCIEDAD DE CIRUGIA HOSPITAL SAN Nit : 899999017 Código : 4009
JOSE
Dirección : CL 10 18 75 Telefono : 3538008-3538000
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 24 Sep 2024
Diagnosticos :Z00.0 Nap Anterior : 04009-2256884425
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09252023048998
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

8903820000 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 130 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : FrancyRA Cargo o Actividad : Analista Integral
Supersalud
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES