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  • Cod044. N. Habilitacion de Clinicas

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    Trinidad Espíndola
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    La solicitud pide la habilitación de una clínica. Proporciona los datos del titular, apoderado y establecimiento, incluyendo nombre, CUIT, domicilio, profesión y matrícula. El titular declara bajo juramento que toda la información proporcionada es verdadera.

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    Cod044. n. Habilitacion de Clinicas

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    Solicitud de HABILITACIÓN DE CLÍNICAS

    A la DIRECCIÓN NACIONAL de HABILITACIÓN, FISCALIZACIÓN y SANIDAD de FRONTERAS:

    Quien suscribe:

    Titular del Establecimiento Apoderado


    * El apoderamiento debe hacerse mediante AFIP

    Nombre
    Apellido
    Domicilio
    CUIT
    Teléfono
    Mail
    Cargo
    Profesión
    Matricula N°

    Solicita por medio de la presente la HABILITACIÓN DE CLÍNICAS

    Datos del Establecimiento


    Razón Social
    CUIT
    Domicilio
    Bajo la titularidad de
    CUIT
    Matricula N°
    Profesión
    Especialista en

    DECLARO BAJO JURAMENTO LA VERACIDAD DE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS.

    Firma y sello del Titular Firma y Sello del Director Médico


    (Certificad por Escribano o Banco)

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