SEÑOR NOTARIO DE FE PÚBLICA.

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En los registros de escrituras publicas que corren a su cargo, sírvase insertar una sobre
DECLARACION VOLUNTARIA DE CONVIVENCIA, sujeta al tenor literal de las
siguientes cláusulas.-
PRIMERA.- Dirá Usted que Nosotros: ARTURO ORELLANA JUSTINIANO con
C.I. Nº 7670276 SC., y GABRIELA LENY FORONDA DE JUSTINIANO con C.I. Nº
3278657 SC., ambos mayores de edad, vecinos de esta ciudad y hábiles por derecho, en
la presente fecha, de nuestra libre y espontánea voluntad, sin que exista dolo, presión,
amenaza o cualquier otro vicio en nuestro consentimiento y asumiendo la
responsabilidad del contenido del presente documento, declaramos en forma voluntaria
que es de nuestro pleno y absoluto conocimiento, que la señora Julia Melgar Orellana
con C.I. Nº 8060595 SC., ha convivido de manera libre, consentida e
ininterrumpidamente con el señor Ignacio Ipamo Medina desde hace mas de veinte años
hasta el día del fallecimiento de este último en fecha 11 de mayo del año dos mil seis,
haciendo vida en común de manera pública, en cuya relación de convivencia procrearon
cuatro hijos que responden a los nombres de Justa Ipamo Melgar, Daniel Ipamo Melgar,
Cornelio Ipamo Melgar y Pedro Ipamo Melgar.
SEGUNDA.- Dirá Ud. también que es de nuestro conocimiento que los señores Julia
Melgar Orellana e Ignacio Ipamo Medina durante el tiempo de convivencia tenían
libertad de estado por cuanto tenían el estado civil de SOLTEROS.
TERCERA.- Concluirá diciendo Señor Notario que, nosotros: GABRIELA LENY
FORONDA DE JUSTINIANO y ARTURO ORELLANA JUSTINIANO en nuestra
calidad de Declarantes, manifestamos estar conformes con todas y cada una de las
cláusulas del presente documento, por ser fiel expresión de la verdad, razón por la que
firmamos como constancia.-
Usted Señor Notario agregara las demás cláusulas de estilo y seguridad.-
Santa Cruz, 04 de Abril del año 2007.-

Gabriela Leny Foronda De Justiniano Arturo Orellana Justiniano

Declarante Declarante