Código 131-F25

FORMATO DE RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL Versión 3

MAYORES DE EDAD
Fecha 2020/12/18

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Nombre del estudiante Reider Adrian Bravo Bolaños

Documento de identidad 1087647550 De: El Tablon (Nariño)
Programa académico Ingeniería Mecánica Facultad Ingeniería Mecánica
Teléfono fijo Teléfono celular 3234665347
Correo electrónico r.bravo@utp.edu.co
Dirección de Residencia Calle 5 N. 31-48 El Bosque Ciudad Pereira

Destino: Universidad Autonoma de Chapingo (Mexico)

Fecha de salida Fecha de llegada

21
DD 08
MM 2023
AAAA 22
DD 12
MM 2023
AAAA

Con mí firma en este documento dejo constancia que:

1. He recibido previo a la salida, la orientación e inducción suficientes para el desarrollo normal de la
misma.
2. Me comprometo a asumir la responsabilidad individual de mis actuaciones, hechos y decisiones que
puedan implicar riesgo en mi integridad física y/o mental.
3. Me encuentro en condiciones físicas y mentales aptas para participar en la salida.
4. De igual manera eximo a la Universidad Tecnológica de Pereira de la responsabilidad frente a cualquier
accidente o hecho, incluyendo todos aquellos derivados por el virus COVID 19, que me afecte o afecte a
otros, ocurrido durante la salida académica, ocasionado por el incumplimiento de los deberes y
obligaciones que como estudiante asumo en la presente salida.
5. Por prescripción médica, debo consumir medicamentos Sí No x
Cuales
Anexo fórmula médica (si aplica)

Nombre de una persona de contacto Jenny Fernanda Silva Bravo _______________________________________________________

Parentesco o relación Sobrina
Teléfono fijo Teléfono celular 3103652660
Correo electrónico f.silva@utp.edu.co
Dirección de Residencia Calle 5 N. 31-48 El Bosque Ciudad Pereira

Leído, entendido y Firmado (Estudiante)

Número de Cédula: 1087647550
Huella Digital