Empresa Responsable de la Ejecución del

trabajo: Formulario: F-004

………………………………………………. ASIGNACIÓN DE TRABAJO SEGURO (ATS) Rev.: 001
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Empresa donde se ejecuta el trabajo: Tarea a realizar:

Dirección:
Area de la empresa: Descripción de la tarea a realizar:
Fecha:
Hora:
PELIGROS/ RIESGOS ASOCIADOS

Caídas a un mismo nivel Contacto eléctrico Condiciones climáticas extremas Radiaciones no ionizantes (IR — UV)

Caídas a distinto nivel Atrapamiento Esfuerzos al levantar pesos Vibraciones

Caídas de objetos Atropellamiento por vehículos Inhalación de productos químicos Iluminación
Golpes con herramienta Choque entre vehículos Contacto con cemento (dermatitis) Trabajo en espacios confinados
Golpes contra objetos Aprisionamiento Incendio Sustancias irritantes a vías respir.
Pisadas sobre objetos punzantes Desmoronamiento Fuego y explosión de gases Sustancias irritantes a la vista
Pisadas sobre superficies irregulares Ruido Fuego y explosión de líquidos Trabajos de otros contratistas
Proyección de partículas Polvo en suspensión Fuego v explosión de sólidos Presencia de terceros ajenos a la obra

Otro:
Observaciones:
HERRAMIENTAS, EQUIPOS E INSTALACIONES

Herramientas manuales Compresor Aparejos Compactador/ Vibrador

Amoladoras Equipo autógeno/oxicorte Grilletes, caneamos Andamios
Perforadoras Máquina soldar eléctrica Eslinga Escaleras
Sierras, Limas Elementos señalización vallados Sogas, cables, cadenas Extintores
Tablero eléctrico portátil Máquinas y equipos móviles Martillo neumático Hormigoneras
Otro:
Observaciones:
ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS

Casco Barbijo Ames completo Delantal de cuero

Lentes de seguridad Semi máscara Cola de amarre Mangas de cuero
Antiparra Protectores auditivos Dispositivo salva caídas Polainas de cuero
Calzado de segundad Protección facial Cable de acero Mameluco
Ropa de trabajo Careta para soldar Soga de seguridad Delantal PVC
Chaleco reflectivo Guantes Calzado dieléctrico Botas de goma
Otro:
Observaciones:
CONDICIONES DE SEGURIDAD PARA ZONA DE TRABAJO

Suelo compacto Existe presencia de tendidos eléctricos o elementos energizados

Cercanía a zanjas o excavaciones Existe presencia de gente en el sector
Existen perforaciones Existe presencia de tanques / cilindros / depósitos de inflamables
Trabajo en altura

Otro:
Observaciones:
PERSONAL AFECTADO A LA TAREA (tanto propios como terceros)

Nombre y Apellido DNI Firma

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 Planificación de la tarea

Pasos previstos de la tarea / trabajo Peligro / Riesgo Potenciales Medidas preventivas a implementar

Otros incidentes observados:

Acciones tomadas:

Otras observaciones:

Firma Profesional Higiene y Seguridad Firma Profesional Higiene y Seguridad

Firma Responsable por la Empresa Ejecutora Firma Responsable por la Empresa Cliente
Empresa Ejecutora Empresa Cliente

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