ESE HOSPITAL LOCAL DE MALAMBO

Identificación Interna: 802009806

Cód. Habilitación: 084330015101
Dirección: Calle 10 C2 AA No. 23-93 Malambo,Atlantico 0D 0A Teléfono: 3162213

INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de Impresión: 25/09/2023 16:16 Fecha de Atención: 25/09/2023 15:14 Impreso por: cmartinez
Centro de atención: 01 - SEDE PRINCIPAL Admisión: AD510312
Paciente: CC 32583951 - DIANA MILENA DE LA ROSA MARIN Sexo: F
Fecha de Nacimiento: 30/06/1985 Edad: 38 año(s), 2 mes(es) 26 dia(s) Estado Civil: Otro
Religión: Creencia:
Régimen: 1 - Contributivo Nivel: 1 Carnet: 4710
Dirección: CALLE 18 N 3 B SUR 09 LA MILAGROSA
Teléfono: 0000000000 Lugar: Malambo Atlántico
Ocupación: 9999: PERSONA QUE NO HA DECLARADO
OCUPACIÓN
Grupo Poblacional: Raza: Etnia:
Acompañante: SIN ACOMPAÑANTE
Teléfono Acomp.: 3104440743 Parentesco Acomp.:
Dirección Acomp.: CALLE 18 N 3 B SUR 09 LA MILAGROSA
Responsable:
Teléfono Resp.: Parentesco Resp.:
Dirección Resp.:
Médico Tratante: ANA MARIA BELEÑO GRANADILLO Especialidad: MEDICINA GENERAL
Administradora: COOSALUD ESS Tipo Vinculación:
Formato de Referencia
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES

Fecha: 2 5 - 0 9 - 2 0 2 3 Hora: 1 5 : 0 7

PROFESIONAL QUE SOLICITA LA REFERENCIA Y SERVICIO AL CUAL SE REMITE

Nombre: A N A M A R I A B E L E Ñ O G R A N A D I L L O Teléfono:
Servicio que solicita la referencia: H O S P I T A L I Z A C I Ó N Teléfono celular:
Servicio para el cual se solicita la referencia: UR GE NC I A
Especialidad: NO AP L I CA
INFORMACIÓN CLÍNICA RELEVANTE
RESUMEN DE ANAMNESIS:
Motivo de consulta:
"DOLOR DE CABEZA"
Enfermedad actual:
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO APROXIMADO DE 1 DIA DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR CEFALEA ASOCIADO A SENSACION DE AHOGO
DESDE LAS ULTIMAS 8 HORAS. MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.ANTECEDENTES PERSONALES * 1-> HIPERTENSION ARTERIAL * 6-> VALSARTAN TAB CADA 12 HORAS
HIDROCLOROTIAZIDA TAB 1 DIARIA AMLODIPINO TAB 1 AL DIA * 3-> INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO HACE 6 AÑOS ISQUEMIA CARDIACA HACE 3 AÑOS * 2-> CATETERISMO
CARDIADO HACE 7 AÑOS
EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales:
F.Cardíaca:95 min; F.Respiratoria:18 ºC; Presión:200/ 100 mmHg; Presión arterial media:Temperatura:37 ºC; Talla:0 m; Peso:0 kg; Índice de masa corporal:Superficie de masa
corporal:
Apariencia general:
ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES
Evolución de sistemas:
TORAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION CON RUIDOS CARDIACOS TAQUICARDICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES SIN SOBREAGREGADOS
IMPRESIONES DIAGNÓSTICAS:
Diagnóstico principal: R074: DOLOR EN EL PECHO, NO ESPECIFICADO
Diagnóstico 1: I219: INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO, SIN OTRA ESPECIFICACION
Diagnóstico 2: I10X: HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Fecha y resultados de exámenes auxiliares de diagnóstico:
EKG
Resumen de la evolución:
PACIENTE FEMENINA DE 38 AÑOS, CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL - CATETERISMO CARDIACO. ACTUALMENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES, AFEBRIL, SIN
DATOS DE SIRS, SATURACION 97%, CIFRAS TENSIOANLES ELEVADAS. SE REALIZA ELECTROCARDIOGRAMA SUGESTIVO DE SINDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACION DE
ST. POR LO QUE SE DECIDE TRASLADAR A SALA DE REANIMACION PARA MONITORIZCION DE SIGNOS VITALES, INICIAR MANEJO ANTIISQUEMICO. SE SOLICITA REMISION A
INSTITUCION DE MAYOR NIVEL PAR VALORACION POR MEDICINA INTERNA Y REALIZAR PARACLINICOS COMPLEMENTARIOS. PACIENTE CON ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES.
SE EXPLICA CONDUCTA A FAMILIAR DICE ENTENDER Y ACEPTAR.
Complicaciones:
MUERTE PARO CARDIORESPIRATORIO
Tratamientos aplicados:
ANTISQUEMICO
Motivos de remisión:
La institución no cuenta con el servicio

Descripción motivos de remisión:

INSTITUCION NO CUENTA CON EL SERVICIO

ANA MARIA BELEÑO GRANADILLO

MEDICINA GENERAL
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