CLINICA SAN MARTIN BARRANQUILLA LTDA

900164285 - 0 RHsClxFo
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Fecha: 25/09/23

*8710503*
G.etareo: 14

HISTORIA CLÍNICA No. CC 8710503 -- AURELIO ANTONIO RUENES RIBON

Empresa: UT C-SM-U (CAJACOPI EVENTO SUBSIDIADO) Afiliado: NIVEL 1
Fecha Nacimiento: 08/04/1961 Edad actual : 62 AÑOS Sexo: Masculino Grupo Sanguíneo: Estado Civil: Casado(a)
Teléfono: 3103070763 Dirección: CLL 87 # 9 L - 64
Barrio: EVARISTO SOURDIS Departamento: ATLANTICO
Municipio: BARRANQUILLA Ocupacion: Trabajadores de los servicios y vendedores de c
Etnia: Ninguno de los anteriores Grupo Etnico: BLANCO
Nivel Educativo: TECNICA PROFESIONAL Atención Especial: NO APLICA
Discapacidad: NINGUNA Grupo Poblacional: NO APLICA
Responsable: WENDY RUENES Teléfono: 3103070763 Parentesco: Hijo

SEDE DE ATENCIÓN: 001 SEDE PRINCIPAL Edad : 62 AÑOS

FOLIO 745 FECHA 25/09/2023 07:38:04 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

EVOLUCIÓN MÉDICO
************* MEDICINA INTERNA ************

PACIENTE MASCULINO DE 62 AÑOS DE EDAD INGRESA PROCEDENTE DE URGENCIAS BAJO DIAGNOSTICOS DE

1. SINDROME ICTERICO EN ESTUDIO
2. HEMATURIA
3. ANEMIA GRADO III SEGUN LA OMS
4 CARCINOMA DE CELULAS RENALES GRADO NUCLEAR 2
5. TROMBOSIS DE VENA CAVA INFERIRO, VENA RENAL DERECHA Y VASOS ILIACOS.
KARNOFSKY: 80 %

SIGNOS VITALES TA: 105/68 MMHG, FC: 78 LPM, FR: 18 RPM, SPO2: 98%

CABEZA: NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCÓRICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, ESCLERAS ANICTÉRICAS ; MUCOSA ORAL HÚMEDA, OROFARINGE
SIN ERITEMA, AMÍGDALAS NORMALES
CUELLO: MÓVIL, NO DOLOROSO, SIN ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR A 45ª, NI SOPLO CAROTÍDEO.
TÓRAX: SIMÈTRICO, NORMOEXPANSIBLE , RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN AGREGADOS , RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, PERISTALSIS POSITIVA, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA, NO MASAS, NO
MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÒN PERITONEAL.
GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE. PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA
EXTREMIDADES EUTRÒFICAS SIN EDEMA, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES. LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEGUNDOS
NEUROLÓGICO: SIN DÉFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE, FUERZA MUSCULAR CONSERVADA, NO DÉFICIT DE PARES CRANEALES
APARENTE.

ANALISIS
PACIENTE MASCULINO EN LA SEPTIMA DECADA DE LA VIDA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, QUIEN CURSA CON HIPERBILIRRUBINEMIA A
EXPENSAS DE INDIRECTA, TRANSAMINASAS ELEVADAS, CUADRO PUEDE SER RELACIONADO SECUNDARIO A TROMBOSIS VENA CAVA CON
AUMENTO DE PRESION PORTAL POST HEPATICO ,COLANGIORESONANCIA NORMAL , A FIN DE DESCARTAR CAUSA INFECCIOSA SE SOLICITO
VIH (NEGATIVO), AG HEP B (NEGATIVO), AC HEP (NEGATIVO) Y HEP C (NEGATIVO), CONTROL DE PARACLINICO PERSISTE CON ANEMIA
GRADO IV (PACIENTE TESTIGO DE JEHOVA, POR LO CUAL NO SE TRANSFUNDE) SE INSISTE EN REMISION PARA VALORACION POR
HEPATOLOGIA SOLICTADA A EPS DESDE EL DIA 17/09/2023, HACE 8 DIAS A FIN DE ESCLARECER CUADROO CLINCIO ACTUAL,

PLAN
ESTANCIA EN SALA GENERAL
CABECERA A 35°
DIETA NORMAL
LEV SSN 0.9% PASAR A 60 CC HR

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: DPEREZ

 CLINICA SAN MARTIN BARRANQUILLA LTDA
900164285 - 0 RHsClxFo
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Fecha: 25/09/23

*8710503*
G.etareo: 14

HISTORIA CLÍNICA No. CC 8710503 -- AURELIO ANTONIO RUENES RIBON

Empresa: UT C-SM-U (CAJACOPI EVENTO SUBSIDIADO) Afiliado: NIVEL 1
Fecha Nacimiento: 08/04/1961 Edad actual : 62 AÑOS Sexo: Masculino Grupo Sanguíneo: Estado Civil: Casado(a)
Teléfono: 3103070763 Dirección: CLL 87 # 9 L - 64
Barrio: EVARISTO SOURDIS Departamento: ATLANTICO
Municipio: BARRANQUILLA Ocupacion: Trabajadores de los servicios y vendedores de c
Etnia: Ninguno de los anteriores Grupo Etnico: BLANCO
Nivel Educativo: TECNICA PROFESIONAL Atención Especial: NO APLICA
Discapacidad: NINGUNA Grupo Poblacional: NO APLICA
Responsable: WENDY RUENES Teléfono: 3103070763 Parentesco: Hijo
OMEPRAZOL 20 MG VO DIA
HBPM 60 MG SC C/12H
P/ REMISION HEPATOLOGIA
CUIDADOS POR ENFERMERIA
CSV AC
Evolución realizada por: SERGIO ANDRES ESTARITA TORRES-Fecha: 25/09/23 07:38:09

SERGIO ANDRES ESTARITA TORRES

Reg. 1045692374
MEDICINA INTERNA

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