ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

NEUROREHABILITACIÓN ADULTOS
Ficha: _________Sector: ______
Fecha: ____________

I.- Antecedentes personales:

Nombre: __________________________________________Fecha de Nacimiento: ____________

Edad: ___________________Ocupación. ______________________________________________
Nivel de estudios: __________________________________Estado Civil: _____________________
Redes de Apoyo: ______________________Participación comunitaria: ______________________
Nacionalidad: _____________________RND: ______________ Lateralidad: __________________
Domicilio: _______________________________________________________________________
Teléfono de contacto: ______________________________________________________________
Motivo de consulta: _______________________________________________________________

II.- Antecedentes Clínicos:

a) Antecedentes Mórbidos: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________
b) Cirugías: __________________________________________________________________
c) Ayudas técnicas: ____________________________________________________________
d) Rehabilitación actual: ________________________________________________________
e) Trastornos fonoaudiológicos:
 Trastorno del lenguaje:________________________________________________
 Trastorno del habla:__________________________________________________
 Disfagia:____________________________________________________________
 Trastorno cognitivo-comunicativo:_______________________________________
 Disfonía:____________________________________________________________

III.- Otros antecedentes

a) Actividades de la vida diaria: __________________________________________________

b) Antecedentes psicosociales: __________________________________________________
c) Antecedentes Psiquiátricos: __________________________________________________

IV.- Historia clínica/ Observaciones:

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