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com

Acercamiento a la
Paciente hipoglucémico
Molly Chang,HACER a,b , George Willis,Marylandb,
*

PALABRAS CLAVE

- Hipoglucemia - Diabetes - Insulina - Sulfonilurea - Dextrosa - Octreotida

PUNTOS CLAVE

- La identificación y el tratamiento tempranos de la hipoglucemia son imprescindibles para evitar daños

importantes.
- El tratamiento más eficaz de la hipoglucemia es la ingesta oral si se puede tolerar la vía oral y el D10 es
al menos tan eficaz y seguro como el D50.
- El bolo D10 se puede utilizar en todos los grupos de edad para tratar la hipoglucemia.

INTRODUCCIÓN

Las emergencias diabéticas ocurren con frecuencia en el departamento de emergencias. A

menudo, los médicos consideran las emergencias hiperglucémicas: cetoacidosis diabética y
estado hiperosmolar hiperglucémico al evaluar al paciente con diabetes. Sin embargo, otra
emergencia que a menudo se pasa por alto y que puede tratarse de manera inadecuada es la
hipoglucemia. Los pacientes diabéticos, especialmente aquellos que toman insulina o
secretagogos de insulina, tienen un mayor riesgo de desarrollar hipoglucemia. Sin embargo, los
pacientes no diabéticos también corren riesgo debido a infecciones, medicamentos o procesos
patológicos. La hipoglucemia se reconoce mal y se trata aún peor en el paciente no diabético.
Aunque puede ocurrir en todos los entornos clínicos, se encuentra con mayor frecuencia en el
departamento de emergencias. Desafortunadamente, Hay una gran variedad de presentaciones
clínicas que hacen que el diagnóstico sea difícil de realizar. Además, el diagnóstico puede
ocurrir, y a menudo ocurre, concomitantemente con otros diagnósticos, cuyo tratamiento puede
priorizarse sobre la hipoglucemia. La hipoglucemia no tratada puede tener resultados
devastadores que incluyen déficits neurológicos permanentes e incluso la muerte. Por lo tanto,
corresponde al médico de urgencias reconocer la hipoglucemia tempranamente y tratarla
adecuadamente para evitar resultados adversos.

aBaylor University Medical Center, 3500 Gaston Avenue, 1.er piso, Roberts Building, Dallas, TX 75246, EE.

UU.;bDepartamento de Medicina de Emergencia, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas

en San Antonio, 7703 Floyd Curl Drive, Código Postal 7736, San Antonio, TX 78229-3900, EE. UU.
* Autor correspondiente. 7703 Floyd Curl Drive, MC 7736, San Antonio, TX 78229. Dirección de correo
electrónico:willisg1@uthscsa.edu

Emerg Med Clin N Am-(2023)-–-

https://doi.org/10.1016/j.emc.2023.06.004 0733-8627/23/ª2023 emed.theclinics.com
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2 Chang y Willis

FONDO

La hipoglucemia se define como un nivel de glucosa en sangre de -70 mg/dl combinado con una constelación
de síntomas tanto autonómicos como neuroglucopénicos. La hipoglucemia clínicamente significativa también
puede definirse mediante la tríada de Whipple.

- Signos o síntomas compatibles con hipoglucemia.

- Una glucosa plasmática baja
- Resolución de los síntomas después de aumentar la concentración de glucosa plasmática.1
Los síntomas pueden ocurrir en diferentes niveles de glucosa en sangre según la persona. Es
importante tener en cuenta los síntomas.ylos niveles de glucosa en sangre a la hora de decidir si tratar
o no. Por ejemplo, un diabético puede ser más tolerante a niveles más bajos de azúcar en sangre que
un no diabético y puede no requerir tratamiento con un nivel de glucosa en sangre inferior a 70 mg/dL.

Los carbohidratos son la principal fuente de energía para el sistema nervioso central, siendo la
glucosa el principal carbohidrato. Como resultado, los síntomas de hipoglucemia suelen provocar
secuelas neurológicas y pueden dividirse en síntomas autonómicos y neuroglucopenicos. Ejemplos de
cada uno se enumeran entabla 1. Los síntomas autonómicos son el resultado de la respuesta del
cuerpo a la hipoglucemia y el posterior aumento de los niveles de catecolaminas para movilizar más
glucosa al cerebro al aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Si un estado de
hipoglucemia persiste durante demasiado tiempo, el cerebro comienza a sufrir falta de glucosa y
comienzan los síntomas neuroglucopénicos. Estos síntomas pueden parecerse a los de un accidente
cerebrovascular y, en última instancia, provocar convulsiones, coma y muerte. La hipoglucemia
prolongada puede provocar una lesión cerebral, similar a las que se observan después de un episodio
hipóxico o isquémico.2,3

EPIDEMIOLOGÍA

Se desconoce la verdadera incidencia de hipoglucemia ya que muchos episodios se tratan fuera del
hospital y no se informan.4En 2018, los CDC informaron 242 000 visitas al departamento de
emergencias (DE) por hipoglucemia en pacientes diabéticos.5De esas visitas, el 70,1% recibió
tratamiento y luego fue dado de alta, mientras que el 23,1% ingresó en el hospital.5Otro estudio de 33
millones de pacientes de Medicare encontró que la hipoglucemia conducía más comúnmente a la
hospitalización entre los diabéticos que la hiperglucemia.6Las visitas al servicio de urgencias por
hipoglucemia no diabética no se rastrean de la misma manera, por lo que se desconoce la incidencia
real y probablemente sea mayor.
Estas visitas acumuladas al servicio de urgencias se suman. Un estudio encontró que el costo medio de una visita al
servicio de urgencias por hipoglucemia en 2008 fue de $1387, ajustando por inflación alrededor de $1958.7El

tabla 1
Síntomas de hipoglucemia.

Síntomas autonómicos Síntomas neuroglucopenicos

Nerviosismo Confusión
Ansiedad Debilidad
Temblor Somnolencia
Transpiración dificultad del habla
palpitaciones Incoordinación
Sacudida Comportamiento raro

Mareo
Hambre

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 Abordaje del paciente hipoglucémico Q33

El costo de estas visitas representó el 2,7% de los costos del servicio de urgencias durante un período de 4 años
en el sistema estudiado.7Una admisión hospitalaria fue aún más elevada: 17.564 dólares (24.796 dólares
ajustados). Otro estudio estimó que el costo anual total de la hipoglucemia en los Estados Unidos fue de $1,84
mil millones en 2009, ajustando la inflación que es de $2,53 mil millones en dólares de 2022.8
Estas cifras tampoco tienen en cuenta el impacto económico más amplio que los eventos de
hipoglucemia pueden tener en los pacientes, como un mayor ausentismo, una menor
productividad laboral, una mayor morbilidad y mortalidad prematura.9
A pesar de la relativa facilidad de reconocimiento y tratamiento de la hipoglucemia en el
departamento de urgencias, las tasas de mal manejo son alarmantemente altas. Según un
estudio, a los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con un nivel de glucosa en sangre
inferior a 50 mg/dL, les tomó en promedio 12 minutos la administración de algún tipo de carga
de glucosa y el 12% de los pacientes nunca recibió ningún tratamiento para su hipoglucemia.10
Además, la revisión posterior de la glucosa en el lugar de atención aumentó con el tiempo a
medida que aumentaba la frecuencia, al igual que el tiempo hasta la intervención para un
episodio reconocido de hipoglucemia.10
Según los informes, la mortalidad oscila entre el 4% y el 10%.11Un estudio evaluó a pacientes con
hipoglucemia ingresados en el hospital y encontró que aquellos que tenían hipoglucemia grave
tenían una mayor mortalidad por todas las causas, independientemente de si tomaban insulina
regularmente o no.12Esto resalta el mayor riesgo asociado con la hipoglucemia independientemente de
la causa.

FISIOPATOLOGÍA

En una persona sana no diabética, las concentraciones plasmáticas de glucosa se mantienen dentro de
un rango estrecho (55 a 165 mg/dl) mediante un equilibrio complejo entre la producción y la utilización
de glucosa a través de hormonas contrarreguladoras. El cuerpo evita activamente la hipoglucemia
mediante la contrarregulación de la glucosa como medida neuroprotectora. El cerebro no puede
producir ni almacenar glucosa; por lo tanto, requiere un aporte constante de glucosa de la circulación.
Para mantener la homeostasis de la glucosa durante un ayuno nocturno, la utilización de glucosa debe
igualar la liberación de glucosa por el hígado y el riñón mediante gluconeogénesis y glucogenólisis.13-15
Hasta que se genera glucosa, el cerebro utiliza alternativamente cuerpos cetónicos, ya que su
producción es más rápida y aumenta en estado de inanición.dieciséis
Cuando el nivel de glucosa plasmática desciende en un paciente sano, la secreción de insulina
disminuye, lo que ralentiza la utilización de glucosa y permite la secreción de glucagón y el posterior
inicio de la gluconeogénesis y la glucogenólisis. A medida que la concentración de glucosa plasmática
del cuerpo disminuye a 70 mg/dl, aumenta la secreción de glucagón, epinefrina, hormona del
crecimiento y cortisol.17-19El glucagón y la epinefrina actúan de forma relativamente instantánea. El
glucagón continúa promoviendo la glucogenólisis y la gluconeogénesis al mismo tiempo que inicia la
lipólisis y la producción de cetonas. La epinefrina regula positivamente la glucogenólisis en el hígado y
los músculos y al mismo tiempo estimula el sistema nervioso autónomo, iniciando algunos de los
síntomas asociados con la hipoglucemia. Los efectos de la hormona del crecimiento y el cortisol tardan
varias horas.20,21Tanto la hormona del crecimiento como el cortisol aumentan la resistencia a la insulina
y disminuyen la secreción de insulina, y el cortisol también aumenta la gluconeogénesis, la lipólisis y la
proteólisis. En conjunto, estas medidas normalmente pueden restaurar el cuerpo a la euglucemia.

Lo más común es que la hipoglucemia se observe en pacientes con diabetes. Los pacientes
diabéticos tienen sistemas contrarreguladores de la glucosa disfuncionales y también pueden
demostrar una conciencia embotada de la hipoglucemia.22,23Se han identificado muchos factores de
riesgo en pacientes diabéticos que aumentan su riesgo de desarrollar hipoglucemia y se describen en
Caja 1. Un factor de riesgo importante para desarrollar hipoglucemia en los diabéticos es el uso de sus
medicamentos, lo que representa alrededor del 60% de los pacientes diabéticos que buscan atención.
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4 Chang y Willis

Caja 1
Factores de riesgo para desarrollar hipoglucemia en diabéticos.

edad avanzada

Enfermedad renal crónica

Insuficiencia cardíaca congestiva

Enfermedad cardiovascular

Nivel socioeconómico bajo

A1c alta
Uso de bloqueadores beta

Uso de insulina o secretagogo

Ascendencia negra o hispana

para episodios de hipoglucemia.24Los medicamentos más comúnmente implicados son la insulina o los
secretagogos de insulina, especialmente las sulfonilureas.25,26Para revisar los medicamentos para la
diabetes de uso común y sus clasificaciones, consulteTabla 2.
Los episodios de hipoglucemia son raros en pacientes que usan bombas de insulina debido a los
avances tecnológicos.27,28La mayoría de las bombas de insulina ahora cuentan con sensores
aumentados (circuito abierto), lo que significa que la bomba se comunica con un sistema de monitoreo
continuo de glucosa (CGM) que reconoce los niveles bajos de glucosa en plasma. Cuando el MCG
detecta un umbral glucémico preprogramado, la bomba detiene la infusión de insulina basal, que se
fija a un ritmo constante, lo que reduce el riesgo de episodios hipoglucémicos graves.29Los sistemas
híbridos de circuito cerrado utilizan una bomba de insulina, CGM y un algoritmo que ajusta
automáticamente la tasa basal administrada. Se ha demostrado que los sistemas híbridos de circuito
cerrado son seguros y eficaces y funcionan mejor que los sistemas aumentados por sensores en lo que
respecta a los episodios de hipoglucemia, incluso en pediatría.30–32Si sospecha que la etiología de la
hipoglucemia es la bomba de insulina del paciente, apague la bomba, retire la cánula subcutánea y
trate la hipoglucemia como se describe enFigura 1. Antes de volver a utilizar la bomba, un
representante del dispositivo debe solucionar el problema o reprogramarla.
Los no diabéticos también corren riesgo de desarrollar hipoglucemia, más comúnmente debido a
infección, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, cáncer y otras endocrinopatías, como insuficiencia
suprarrenal e hipotiroidismo.24En un estudio se encontró que aproximadamente el 6,3% de los
pacientes con hipoglucemia en el servicio de urgencias tenían insuficiencia suprarrenal.33
La hipoglucemia relacionada con el alcohol suele seguir a un atracón con ingesta limitada de alimentos en la
que se han agotado las reservas de glucógeno hepático, ya que el etanol inhibe la gluconeogénesis.

Tabla 2
Medicamentos para la diabetes

No secretagogos secretagogos
Insulina (de acción prolongada o corta) Sulfonilureas (glipizida, gliburida, etc.)
Biguanidas (metformina) Meglitinidas (repaglinida, nateglinida)
Tiazolidinedionas (-glitazonas)
Inhibidores de la alfa glucosidasa (acarbosa, miglitol)
Miméticos de incretina (liraglutida, exenatida)
Inhibidores de la didpeptidil peptidasa-4 (-gliptinas)
Análogos de amilina (pramlintida)

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 Abordaje del paciente hipoglucémico 5
impresión y web 4C=FPO

Figura 1.Algoritmo de tratamiento de la hipoglucemia grave. (Adaptado deCOPI con permiso del
Dr. Farkas.)

mientras permite que continúe la glucogenólisis. Los estados de inanición, como la desnutrición o los
trastornos psiquiátricos como la anorexia nerviosa, también agotan las reservas de glucógeno hepático
y, con una ingesta limitada de alimentos para complementar los niveles de glucosa en sangre, puede
producirse hipoglucemia. Un insulinoma, un tumor neuroendocrino, también puede causar
hipoglucemia recurrente y refractaria, pero su incidencia es baja, menos de 4 casos por millón de
personas por año.34
Además, considere las causas iatrogénicas. Una de las etiologías iatrogénicas más comunes
de hipoglucemia es el tratamiento de la hiperpotasemia con insulina y dextrosa. En un estudio,
la incidencia de pacientes que experimentaron hipoglucemia fue del 8,3% y el 2,3% de los
pacientes experimentaron hipoglucemia grave.35Otro estudio encontró que
El 19,8% presentaba hipoglucemia y el 5,2% experimentó hipoglucemia grave.36Otra etiología
iatrogénica es la desnutrición no reconocida, que fue la causa en el 38% de los pacientes en un
estudio.37Otras causas de hipoglucemia se enumeran enCuadro 2y los medicamentos no
diabéticos que tienen un efecto secundario conocido de hipoglucemia están enCuadro 3. Al
construir un diferencial integral para la hipoglucemia, es importante hacer preguntas
específicas para dilucidar qué causas pueden estar contribuyendo.

EVALUACIÓN

Es importante comenzar obteniendo una historia completa para determinar las posibles etiologías de
la hipoglucemia. Específicamente, preguntar sobre su historial médico, como antecedentes de diabetes
tipo 1 o 2, abuso de alcohol y, lo que es más importante, cualquier medicamento y suplemento que
esté tomando, puede conducir a un descubrimiento de la etiología. También es importante preguntar
sobre los hábitos alimentarios para explorar si el aporte nutricional es suficiente para la cantidad de
insulina que se están administrando. También es posible que desee considerar discutir si
recientemente aumentaron sus niveles de ejercicio, lo que aumenta la utilización de glucosa y la
sensibilidad a la insulina, o si perdieron peso, lo que también aumenta la sensibilidad a la insulina.
Otras cosas a tener en cuenta en la historia clínica son la presencia de síntomas autonómicos y
neuroglucopenicos.
En el examen físico, se debe realizar un examen neurológico completo en
cualquier paciente que presente síntomas neuroglucopénicos. Es importante en
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6 Chang y Willis

Cuadro 2

Etiologías no diabéticas de la hipoglucemia.

Septicemia

insuficiencia suprarrenal

Panhipopituitarismo

Insulinoma
hipotiroidismo
insuficiencia hepática

Insuficiencia renal

Cirugía posbariátrica
Desnutrición
Hipoglucemia facticia por insulina o sulfonilurea.
Abuso de alcohol

pacientes que han alterado el sensorio para establecer cuál es su línea de base neurocognitiva y un
cronograma de cuándo comenzó su deterioro en el estado mental. Sin embargo, en la mayoría de los
casos, la normalización de la glucosa en sangre debería resolver cualquier defecto neurológico o
cognitivo causado por la hipoglucemia sola. Los síntomas continuos a pesar de la normalización de la
glucosa deben impulsar la investigación de otras etiologías. Además, evalúe cualquier signo de un
evento desencadenante, como infección, accidente cerebrovascular, etc.
La prueba diagnóstica más importante es la glucosa en el lugar de atención. Una
glucosa en el punto de atención debe ser parte del conjunto inicial de signos vitales para
cualquier paciente alterado o con antecedentes de diabetes. Considérelo el sexto signo
vital. Sin embargo, la glucosa por punción digital puede reducirse artificialmente, como en
casos de mala perfusión. Además, el glucómetro debe estar calibrado adecuadamente. Si
existe la posibilidad de que la glucosa en el lugar de atención sea inexacta, la glucosa en
sangre se puede verificar con un panel metabólico básico. Sin embargo, nunca espere la
verificación si el paciente presenta síntomas y se debe iniciar el tratamiento si existe
alguna preocupación por la hipoglucemia. En pacientes diabéticos que toman insulina o
secretagogos de insulina, solicite un panel metabólico básico para obtener una creatinina
para evaluar la insuficiencia renal aguda.

Cuadro 3

Medicamentos no diabéticos que pueden causar hipoglucemia.

Fluoroquinolonas
Bloqueadores beta

Ácido valproico

salicilatos
pentamidina
Etanol y otros alcoholes tóxicos.
cloroquina
Quinina
indometacina

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 Abordaje del paciente hipoglucémico 7

Si la etiología de la hipoglucemia del paciente queda clara a partir de la historia clínica, como
simplemente una ingesta nutricional inadecuada o una administración excesiva de insulina, el
estudio puede ser mínimo. Sin embargo, si un paciente se presenta y la causa de la
hipoglucemia no está clara, como un paciente no diabético que no toma insulina o
medicamentos, tiene un umbral bajo para ampliar el estudio para evaluar otras etiologías o
descubrir un evento desencadenante. Las pruebas de función hepática evalúan si existe un
elemento de disfunción hepática, lo que probablemente indique que no están almacenando
glucógeno ni descomponiéndolo adecuadamente. Si los niveles de betahidroxibutirato están
elevados (2,7 mM), esto indica que la etiología de la hipoglucemia del paciente probablemente
no esté relacionada con la insulina, ya que la insulina suprime la producción de cetonas. Con
niveles elevados, considere etiologías como inanición,
La evaluación de otras endocrinopatías también puede conducir a una etiología.
Solicite un nivel de insulina, que estará significativamente elevado (>3
microunidades/ml) en casos de síntesis endógena patológica, como un insulinoma, o
administración exógena excesiva. Sin embargo, ciertas insulinas sintéticas no son
detectables. Solicitar un péptido C indicará si la insulina se produjo de forma
endógena. El péptido C estará elevado (>0,2 nM) en un paciente con producción
endógena, lo que indica un insulinoma. Además, considere solicitar un nivel de
cortisol para evaluar la insuficiencia suprarrenal. Un paciente estresado o enfermo
debería tener un nivel elevado de cortisol, pero uno deprimido genera preocupación
por una insuficiencia suprarrenal. Pruebas de función tiroidea, específicamente un
nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH),
Por último, no se puede insistir lo suficiente en investigar cualquier evento desencadenante, especialmente
en el contexto de una etiología desconocida. Tener un umbral bajo para realizar un estudio de enfermedades
infecciosas, incluida la evaluación de los pies para detectar infecciones diabéticas, los oídos para detectar otitis
externa maligna, la cara para detectar mucormicosis y la ingle para detectar la enfermedad de Fournier.
Además, evalúe los signos y síntomas de cualquier tipo de isquemia, como cardíaca, cerebral o mesentérica.

GESTIÓN

El tratamiento de la hipoglucemia implica reponer glucosa al cuerpo y controlar la

etiología subyacente. A menudo se presta mucha atención a la reposición de glucosa y los
médicos a menudo olvidan controlar la etiología que conduce a una exacerbación repetida
de la hipoglucemia.
Si el paciente puede tolerar la ingesta oral, se le deben ofrecer alimentos, específicamente
carbohidratos complejos, grasas y proteínas. Ofrecer un refrigerio equilibrado proporciona más
sustrato para que el paciente pueda reponer sus propias reservas a través de la gluconeogénesis en
caso de que comience a tener hipoglucemia nuevamente. La mayoría de los departamentos de
emergencia tienen sándwiches de pavo, que proporcionan carbohidratos en el pan y proteínas y grasas
en el pavo. Los jugos de naranja u otros, que se usan comúnmente, deben usarse como último recurso,
ya que la respuesta a la insulina aumenta con los carbohidratos orales debido a las incretinas (p. ej.,
péptido similar al glucagón 1 [GLP1], polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa [GIP]) que se
liberan después de las comidas y aumentanbSensibilidad celular a la glucosa.

En pacientes que no pueden tolerar la ingesta oral, la glucosa parenteral en forma de dextrosa es el
tratamiento de primera línea. La dextrosa está disponible en diferentes concentraciones desde el 5% hasta el
50%. Cuando se trata la hipoglucemia sintomática, la dextrosa al 50% (D50) ha sido el estándar de oro. Sin
embargo, como proporciona una carga alta de glucosa en un período de tiempo relativamente corto, la
administración de D50 puede causar hipoglucemia de rebote debido a la supresión de la gluconeogénesis y la
glucogenólisis, además de estimular una mayor cantidad de glucosa.
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8 Chang y Willis

cantidad de secreción de insulina. Además, el D50 es altamente osmótico a 2500 mOsm/L,

lo que puede provocar irritación de la piel, tromboflebitis, daño tisular y esclerosis si se
extravasa. Si se prolonga durante 2 a 5 minutos, entonces se puede mitigar parte de este
peligro. Si existe preocupación por la extravasación, se debe retirar la vía intravenosa del
área afectada, se debe elevar la extremidad y se deben aplicar compresas frías. La
inyección subcutánea de hialuronidasa también se ha utilizado con éxito en varios casos.38
,39
También es motivo de preocupación sobrepasar los objetivos glucémicos. Mientras estamos en el servicio de
urgencias, nuestro principal objetivo es la estabilización, pero si tenemos una visión a largo plazo de la atención de
nuestros pacientes, entonces la variabilidad glucémica puede ser un fuerte predictor de morbilidad y mortalidad.40,41
Tras la administración de D50, los niveles de glucosa en sangre oscilan entre 150 y 250 mg/dL.42,43
Por el contrario, después del bolo de dextrosa al 10% (D10), el nivel promedio de glucosa en sangre
en un estudio fue de 98 mg/dL, lo que indica una menor variabilidad de la glucosa.44D10 también se
relaciona con menos casos de hipoglucemia de rebote debido a su menor carga general de glucosa. Si
se extravasa, es menos probable que cause daño tisular grave ya que, en comparación, su osmolaridad
es de 500 mOSm/L. Sin embargo, su volumen es mayor ya que 50 ml de D50 equivalen a 250 ml de D10,
por lo que debe tener precaución en pacientes que corren riesgo de sobrecarga de volumen.
En pacientes pediátricos, la concentración de dextrosa es mucho más relevante desde el punto de vista
clínico, ya que los recién nacidos y los lactantes tienen un riesgo mucho mayor de sufrir hipoglucemia de
rebote y aumento de la osmolaridad sérica cuando se utilizan concentraciones más altas de dextrosa. Una
manera fácil de recordar la dosis recomendada de soporte vital avanzado pediátrico (PALS) es la “regla de los
50”, como se muestra enTabla 3. Las concentraciones más bajas de dextrosa, como la D10, generalmente son
seguras en todos los grupos de edad; sin embargo, tenga en cuenta el volumen al reanimar a pacientes más
jóvenes.
Si solo hay D50 disponible, existe una forma rápida y sencilla de diluirlo a una concentración
de dextrosa más baja.45Elija la concentración deseada de solución de dextrosa, luego tome una
jeringa de 60 ml y extraiga el volumen correspondiente de D50 en ml en la jeringa. Usando agua
esterilizada, diluya esta solución a 50 ml en total y tendrá una solución de dextrosa en la
concentración deseada.45VerFigura 2para una interpretación visual.
Después de la administración de glucosa, se debe controlar el nivel de azúcar en sangre del paciente
al menos una hora más tarde o antes si persisten sintomáticos o los síntomas recurren. Si los niveles de
glucosa siguen siendo euglucémicos, los controles de glucosa se pueden espaciar cada 1 a 2 horas. Si
requieren una segunda dosis de glucosa, considerar iniciar una infusión de dextrosa al 5% o 10% a
ritmo de mantenimiento. Los pacientes que reciben una infusión requerirán ingreso para determinar la
etiología, pero también para evaluar si pueden mantener la euglucemia. Si el paciente todavía
experimenta problemas de hipoglucemia a pesar de estas intervenciones, considere la posibilidad de
insuficiencia suprarrenal y administre esteroides en dosis de estrés. Para una representación visual,
consulteFigura 1.
Este patrón de tratamiento será útil para la mayoría de los casos de hipoglucemia. En caso de
sobredosis de sulfonilurea, es importante añadir octreotida al régimen de tratamiento. Las
sulfonilureas son secretagogos de insulina que estimulan la secreción de insulina pancreática. La
octreotida es un análogo de la somatostatina que bloquea la secreción de insulina pancreática.

Tabla 3
“Regla de los 50”

Edad Solución de dextrosa Dosis

Bebé recién nacido D10 5 ml/kg
Niño D25 2 ml/kg
Adolescente D50 1ml/kg

Concentración de solución de dextrosa x dosis550.

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 Abordaje del paciente hipoglucémico 9
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Figura 2.Dilución de dextrosa.45

La octreotida también se ha utilizado en pacientes que toman fluoroquinolonas con

hipoglucemia refractaria, aunque el método de acción en estos casos no se conoce bien.
Reserve el uso de glucagón sólo para pacientes hipoglucémicos que no tienen acceso parenteral y
que no pueden tolerar la glucosa enteral. Se necesitan aproximadamente de 10 a 15 minutos para
actuar, lo cual es un tiempo vital en un paciente con hipoglucemia aguda. A menudo estimula los
vómitos y, si el paciente ya está hipoglucémico y obnubilado, existe una alta probabilidad de
comprometer aún más las vías respiratorias. El glucagón depende de las reservas de glucógeno
hepático, por lo que probablemente será ineficaz en pacientes desnutridos, cirróticos o con
hipoglucemia prolongada.

DISPOSICIÓN

La etiología subyacente de la hipoglucemia junto con la estabilidad del nivel de glucosa en el servicio de urgencias determina la disposición. En

los pacientes diabéticos, si su apariencia clínica es buena, tienen varios niveles de glucosa estables, tienen un diagnóstico normal que incluye

una creatinina normal y su etiología se explica fácilmente, como una utilización excesiva accidental de insulina o una ingesta nutricional

insuficiente, entonces es probable que se puedan observar. por un corto período de tiempo en el servicio de urgencias y dado de alta,

dependiendo del tipo de medicamento que esté tomando el paciente. En general, se considera que los pacientes deben observar la duración del

pico de medicación. Si se trata de una insulina de acción corta, el inicio de acción suele ser entre 10 y 30 minutos, alcanza su punto máximo

entre 1 y 3 horas y dura entre 3 y 7 horas. Si su función renal es normal, Por lo general, pueden ser dados de alta una vez que sus síntomas

hayan desaparecido y lleguen a las 3 horas posteriores a la administración. Con las insulinas de acción intermedia, su pico es de alrededor de 8 a

12 horas; por lo tanto, estos pacientes probablemente se beneficiarán de pasar la noche. En una insulina de acción prolongada, como glargina y

detemir, el inicio de acción es de 3 a 4 horas, pero no hay un efecto máximo ya que forma microprecipitados que se liberan lentamente durante

24 horas, imitando a la insulina basal. Por lo tanto, una vez tratado el episodio de hipoglucemia, es probable que se le pueda dar el alta. el inicio

de acción es de 3 a 4 horas, pero no hay un efecto máximo ya que forma microprecipitados que se liberan lentamente durante 24 horas,

imitando la insulina basal. Por lo tanto, una vez tratado el episodio de hipoglucemia, es probable que se le pueda dar el alta. el inicio de acción

es de 3 a 4 horas, pero no hay un efecto máximo ya que forma microprecipitados que se liberan lentamente durante 24 horas, imitando la

insulina basal. Por lo tanto, una vez tratado el episodio de hipoglucemia, es probable que se le pueda dar el alta.

Cuando se les da de alta a los pacientes que usan insulina, es importante que puedan
controlar su glucosa con frecuencia en casa (cada 3 a 4 horas) para garantizar que no se repitan
los episodios. Los pacientes deben poder reconocer los síntomas de la hipoglucemia y tolerar la
ingesta oral para tratar estos episodios sin necesidad de regresar al hospital. Deben concertar
un seguimiento estrecho con su médico de atención primaria, ya que es posible que necesiten
ajustes en sus medicamentos. No ajuste sus medicamentos a menos que sea necesario. Si tiene
un paciente que tiene enfermedad renal crónica, la capacidad cognitiva
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10 Chang y Willis

disfunción, o es muy joven o anciano, entonces considere un período de observación más largo antes de la
disposición final.
Los pacientes que tienen toxicidad por sulfonilurea tienen riesgo de sufrir hipoglucemia recurrente ya que
la vida media de estos medicamentos es de 24 horas. Estos pacientes requieren ingreso para controles
seriados de glucosa e inicio de terapia con octreotida. Consulte al centro de control de intoxicaciones o al
toxicólogo médico para opinar sobre su cuidado.
En pacientes con toxicidad por otros medicamentos orales para la diabetes, a menudo pueden ser
dados de alta si se manifiestan clínicamente bien después de tratar la hipoglucemia. Los medicamentos
para la diabetes no secretagogos (verTabla 2) no causan secreción de insulina y estos pacientes no
deberían experimentar episodios de hipoglucemia, por lo que se deben investigar otras etiologías. Los
pacientes a los que se recetan meglitinidas, otra clase de secretagogos, a menudo pueden ser dados
de alta después de un período de observación rápido. Las meglitinidas secretan insulina dependiente
de la glucosa y su efecto máximo suele producirse al cabo de una hora con una duración de 3 a 4
horas. Este umbral de tiempo generalmente ha superado cuando un paciente acude al servicio de
urgencias y no debería experimentar recurrencia después de la metabolización.

En pacientes no diabéticos, la etiología de la hipoglucemia y el cuadro clínico general siguen

determinando la disposición. Sin embargo, estas disposiciones se tomarán más caso por caso. En un
paciente que parece clínicamente bien y tiene una etiología de hipoglucemia que no pone en peligro la
vida o la extremidad o es iatrogénica, a menudo se le puede dar de alta después de educarlo sobre los
síntomas de hipoglucemia con la eliminación o el tratamiento del agente causante y buenas
precauciones de retorno. Sin embargo, en un paciente con mal aspecto y una etiología más grave,
como sepsis, insuficiencia suprarrenal o insuficiencia hepática o renal, se recomienda el ingreso para
evaluación y tratamiento adicionales. Cualquier paciente con sospecha de insulinoma también debe ser
admitido para realizar más pruebas, localizarlo y probablemente iniciar el tratamiento médico.

RESUMEN

La hipoglucemia es una emergencia médica con resultados neurológicos devastadores o incluso la

muerte si no se trata correctamente. A menudo se encuentra en el departamento de emergencias,
especialmente junto con otros diagnósticos. Se desconoce la verdadera incidencia de la hipoglucemia,
ya que a menudo se trata sin necesidad de visitar el hospital. Incluso en el hospital, sus innumerables
presentaciones pueden dificultar su identificación. Una vez identificada, investigar la etiología y
controlar la glucosa de manera agresiva, incluso si la causa es iatrogénica. El mejor tratamiento para la
hipoglucemia es la ingesta oral. Si el paciente no puede tolerar los alimentos, utilice D10 como solución
de dextrosa de elección (¡incluso en pediatría!) para aumentar la concentración de glucosa en plasma.
Si el paciente continúa hipoglucémico a pesar de las intervenciones, continúe aumentando la atención
para incluir gotas de dextrosa, esteroides, y octreotida en casos de toxicidad por sulfonilureas. La
disposición depende de la etiología y está determinada principalmente por la estabilidad del paciente.
Sin embargo, la mayoría de estos pacientes pueden ser dados de alta de forma segura con
instrucciones de alta adecuadas y un seguimiento estrecho.

CLÍNICAS PUNTOS DE ATENCIÓN

- La glucosa por punción digital es el sexto signo vital.

- Obtenga una historia completa del paciente para determinar la etiología del episodio,
determinando así la posible disposición.
- En pacientes con una etiología clara, se necesita un estudio mínimo. De lo contrario, amplíe el estudio
diagnóstico para evaluar infección, insuficiencia hepática o desnutrición.

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 Abordaje del paciente hipoglucémico 11

- Si el paciente hipoglucémico puede tolerar la ingesta oral, aliméntelo. De lo contrario, considere el bolo D10 en
cualquier grupo de edad, ya que es más seguro que el D50.

- La toxicidad de las sulfonilureas requiere ingreso para seguimiento adicional. Considere la posibilidad de administrar
octreotida.

DIVULGACIÓN

Los autores no tienen nada que revelar.

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