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com
1Departamento de Neurología, Leeds
Teaching Hospitals NHS Trust, Leeds
General Infirmary, Leeds, Reino
Unido
2Departamento de Neurología,
Hospitales de Hull y East Yorkshire NHS
Trust, Hull, Reino Unido
3Departamento de Medicina de
Emergencia, Mid-Yorkshire NHS
Trust, Dewsbury, Reino Unido
4Departamento de Anestesia, Mid-
Yorkshire NHS Trust, Dewsbury,
Reino Unido
5Departamento de Neurología,
Harrogate and District NHS Foundation
Trust, Harrogate, Reino Unido
Correspondencia a
Dr. Stefan Williams, Departamento
de Neurología, Leeds Teaching
Hospitals NHS Trust, Leeds General
Infirmary, Great George Street,
Leeds LS1 3EX, Reino Unido;
stefanwilliams@doctors.org.uk
Aceptado el 22 de octubre de 2016
Publicado en línea primero
28 de noviembre de 2016
Citar:Williams S, Khalil M,
Weerasinghe A,et al. Practica
Neurol2017;17:47–50.
Cómo hacerlo: ecografía a pie de cama
para ayudar a la punción lumbar
Stefan Williams,1Modar Khalil,2Asoka Weerasinghe,3Anu Sharma,4
Richard Davey5
ABSTRACTO
Para muchos neurólogos, la punción lumbar es el
único procedimiento práctico que realizan de forma
regular. Aunque los anestesistas y los médicos de
urgencias emplean habitualmente
La ecografía para ayudar a la punción lumbar, los
neurólogos no. En este artículo, describimos la técnica que
utilizamos para una punción lumbar asistida por
ultrasonido, junto con la base de evidencia que sugiere
que la ecografía tiene beneficios significativos. Nuestro
objetivo es crear conciencia sobre un método que puede
hacer que la punción lumbar tenga más probabilidades de
tener éxito y sea más cómoda para el paciente.
INTRODUCCIÓN
Una punción lumbar a menudo puede ayudar a
diagnosticar una afección neurológica y el
procedimiento se realiza regularmente tanto en
las salas de neurología como en las unidades de
día. Sin embargo, la técnica tradicional basada en
la palpación no siempre tiene éxito
(particularmente en pacientes obesos), lo que
aumenta la incomodidad y la ansiedad del
paciente. Una solución común es solicitar una
punción lumbar guiada por fluoroscopia (rayos X),
pero esto implica un costo adicional además de
radiación y, por lo general, no se puede realizar
con poca antelación.
El uso de imágenes por ultrasonido para ayudar
en la punción lumbar no es nuevo: fue descrito por
primera vez en 1971 por autores rusos.1
Desde entonces, se ha desarrollado una
base de evidencia que sugiere que la técnica
tiene varias ventajas. Además, se pueden
utilizar modernos equipos de ultrasonido
portátiles junto a la cama. A pesar de esto, la
ecografía no es una práctica habitual en los
departamentos de neurología del Reino
Unido y existen pocas publicaciones de
neurólogos sobre este tema en la literatura.
Aquí describimos los principios y las ventajas
del método, con el objetivo de animar a los
colegas a buscar una breve instrucción
práctica y aprender esta útil habilidad.
Williams S,et al. Practica Neurol2017;17:47–50. doi:10.1136/practneurol-2016-001463
CÓMO HACERLO
CÓMO HACER UN
PUNCIÓN LUMBAR ASISTIDA POR
ULTRASONIDO
Los basicos
Podemos distinguir entre procedimientos que
son ultrasonido-guiadoy los que son
ultrasonido-asistido. 'Guiado' se refiere al uso
de imágenes en tiempo real para observar el
paso de la aguja hacia y dentro del espacio
intratecal. Por el contrario, utilizamos la técnica
"asistida", que es más sencilla y utiliza la
prepunción por imágenes para marcar el lugar
de inserción de la aguja (así como para estimar
su profundidad).
Una mesita de noche portátil ultrasonido
Se utiliza una máquina, y en el Reino Unido
normalmente es posible concertar el préstamo
de una de ellas con poca antelación desde otro
departamento del hospital, por ejemplo,
cuidados intensivos, o el departamento de
equipos médicos que almacena máquinas para
pacientes ambulatorios (Figura 1).
Recomendamos una sonda (transductor)
curvilínea de baja frecuencia (2–5 MHz). Tiene
una resolución más baja pero una penetración
más profunda que otras opciones. Para la
exploración, se coloca al paciente en una
posición de punción lumbar convencional que
puede ser en decúbito lateral o sentado.
Encontrar el nivel intervertebral
La sonda ecográfica se coloca sobre la piel,
paralela a la supuesta línea media, en la
región lumbar. Luego se mueve lentamente
medial y lateralmente, hasta que se vean las
láminas vertebrales. Esto representa una
vista paramediana, y las láminas aparecen
como jorobas hiperecoicas, con sombra
posterior (Figura 2). Al mover la sonda hacia
caudal, el examinador ve una línea
horizontal que representa el sacro. Luego se
mueve el transductor en dirección cefálica,
contando las jorobas hasta que el punto
medio de la sonda esté al nivel de los ¾ del
espacio intervertebral lumbar. La piel
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 CÓMO HACERLO

Figura 1Se utiliza una máquina de ultrasonido portátil (de cabecera) para marcar el lugar de inserción de la aguja antes de la punción lumbar.

Figura 2Uso de ultrasonido para obtener imágenes de la columna lumbar en una vista longitudinal paramediana. (A) Una fotografía de la posición de la
sonda en la piel. (B) Una ilustración para mostrar la dirección del haz de ultrasonido. (C) La imagen de ultrasonido resultante. (D) Una ilustración de la
anatomía correspondiente a la imagen ecográfica. AC, complejo anterior, que comprende el ligamento longitudinal posterior y el cuerpo vertebral; L, lámina
de vértebra; PC, complejo posterior, que comprende el ligamento amarillo y la duramadre; SC, canal espinal.

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 CÓMO HACERLO

figura 3Uso de ultrasonido para obtener imágenes de la columna lumbar en una vista transversal. (A) Una fotografía de la posición de la sonda en la piel.
(B) Una ilustración para mostrar la dirección del haz de ultrasonido. (C) La imagen de ultrasonido resultante. (D) Una ilustración de la anatomía
correspondiente a la imagen ecográfica. AC, complejo anterior, formado por el ligamento longitudinal posterior y el cuerpo vertebral; AP, proceso
articular; ES, ligamento interespinoso; PC, complejo posterior, formado por el ligamento amarillo y la duramadre; SC, canal espinal.

Encontrar la línea media

El transductor de ultrasonido se gira 90° y se mueve
medialmente. Un movimiento lento en dirección cefálica y
caudal identifica la joroba hiperecoica perpendicular
distintiva con sombra posterior que representa una
apófisis espinosa (figura 3). Con esto en el punto medio de
la sonda, se marca la piel a ambos lados, para indicar la
línea media. Se traza una línea que conecta los dos
puntos.

Realización de la punción lumbar.

A continuación se esteriliza la piel y se realiza la punción
lumbar mediante la técnica convencional, tomando como
Figura 4 El sitio de inserción de la aguja es el punto donde guía las marcas cutáneas. La aguja se inserta en el punto
dos líneas se cruzan. de intersección de las dos líneas (Figura 4).

está marcado a cada lado de la sonda y se dibuja una línea
que conecta los dos puntos.
Midiendo la profundidad
Después de encontrar el nivel intervertebral, se puede usar la
misma vista para medir la profundidad desde la piel hasta el
complejo posterior (un punto de referencia que incluye la
duramadre) (Figura 2).
LA EVIDENCIA
Existe una buena base de evidencia que sugiere que la
asistencia ecográfica a pie de cama mejora la tasa de éxito
de la punción lumbar. Un gran metanálisis reciente
combinó un total de 1334 pacientes de 14 estudios (cinco
evaluaron la punción lumbar y nueve evaluaron el
cateterismo epidural). El riesgo de un procedimiento
fallido se redujo mediante la ecografía, con un riesgo
relativo de 0,21 (p<0,001) y un número necesario a tratar
de 16. También hubo una reducción significativa en el

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 CÓMO HACERLO
número de inserciones de agujas, redirecciones de agujas y procedimientos
traumáticos (un recuento alto de glóbulos rojos en el líquido
cefalorraquídeo).2
Una limitación de las evaluaciones publicadas de la punción
lumbar por ultrasonido es que es difícil lograr un doble ciego
con un procedimiento práctico. Sin embargo, un ingenioso
estudio ha superado esto utilizando tinta ultravioleta (solo
visible con luz ultravioleta) para marcar a cada paciente
primero mediante ultrasonido y luego mediante palpación.
Posteriormente, estos pacientes fueron asignados
aleatoriamente a una punción lumbar en una de las dos
marcas, en un protocolo doble ciego. El uso de
Puntos clave
▸ La punción lumbar asistida por ultrasonido utiliza
ultrasonido para marcar la ubicación de inserción de la
aguja en la piel y medir la profundidad antes de la punción
lumbar. Se utiliza una máquina portátil a pie de cama
(sonda de 2-5 MHz), con el paciente en posición de
punción lumbar convencional.
▸ El nivel intervertebral se encuentra colocando la sonda
paralela a la línea media y moviéndola en dirección
caudal y cefálica, para visualizar las láminas
vertebrales. Con esta vista también se mide la
profundidad desde la piel hasta la duramadre.
▸ Luego se encuentra la línea media girando la sonda 90
grados y moviéndola medialmente, hasta que se vea la
apófisis espinosa o el ligamento interespinoso.
▸ Las líneas que se dibujaron perpendiculares a la sonda en
cada posición luego se cruzan para formar una cruz que marca
la ubicación de la inserción de la aguja.
▸ Un gran metanálisis ha demostrado que la punción
lumbar asistida por ultrasonido reduce el riesgo de un
procedimiento fallido y también reduce el número de
inserciones y redirecciones de agujas y procedimientos
fallidos. También hay pruebas de que la técnica es fácil de
aprender.
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La ecografía redujo significativamente el número de
procedimientos fallidos.3
Es fácil aprender a punción lumbar asistida por ultrasonido.
La evidencia de esto proviene de un ensayo observacional con
dos médicos del departamento de emergencias que eran
nuevos en esta técnica. Se les permitió sólo 10 exploraciones
de práctica antes de inscribir a los pacientes, y luego obtener
de manera confiable y rápida imágenes de ultrasonido de alta
calidad de puntos de referencia de punción lumbar (p. ej.,
88% de los puntos de referencia en 1 minuto).4
En nuestra opinión, los neurólogos que realizan punciones
lumbares con regularidad se beneficiarían de obtener
instrucción práctica para aprender el uso de la ecografía.
Incluso si la técnica no se utiliza en todas las ocasiones, sus
ventajas se pueden aplicar a los procedimientos más difíciles,
para mejorar las posibilidades de que la experiencia de la
punción lumbar del paciente sea tranquilizadora y cómoda.
GorjeoSiga a Modar Khalil en @modarkh y a Stefan
Williams en @dr_stefanw
ReconocimientoPaul Brown contribuyó al trabajo de
ilustración médica.
Conflicto de interesesNinguno declarado.
Consentimiento del pacienteObtenido.
Procedencia y revisión por paresOficial; Revisado externamente por
pares. Revisado por Gavin Giovannoni, Londres, Reino Unido.
REFERENCIAS
1 Bogin IN, identificación de Stulin. Aplicación del método de
Ecoespondilografía bidimensional para determinar puntos de
referencia en punciones lumbares.Zh Nevropatol Psikhiatr Im SS
Korsakova 1971;71:1810–1.
2 Shaikh F, Brzezinski J, Alexander S,et al.Imágenes por ultrasonido
para punciones lumbares y cateterismos epidurales: revisión
sistemática y metanálisis.BMJ2013;346:f1720. Nomura JT, Leech SJ,
3 Shenbagamurthi S,et al.Un ensayo controlado aleatorio de punción
lumbar asistida por ultrasonido.
J Ultrasonido Med2007;26:1341–8.
4 Ferré RM, Sweeney TW. Los médicos de urgencias pueden obtener
fácilmente imágenes ecográficas de puntos de referencia anatómicos
relevantes para la punción lumbar.Am J Emerg Med2007;25:291–6.
Williams S,et al. Practica Neurol2017;17:47–50. doi:10.1136/practneurol-2016-001463