“Año de la consolidación del Mar de Grau”

SUMILLA: SOLICITA INDEMNIZACION POR MUERTE.

Señores:
MAPFRE
Oficina Chiclayo.-

LEYDY DIANA MENDOZA PERALTA, ciudadana peruana con DNI Nº 45492267,

con domicilio real en calle Yahuar Huaca Nº 310 – distrito de La Victoria - Chiclayo,
señalando domicilio procesal en calle María Izaga Nº 986 – 2º piso de la ciudad de
Chiclayo, a usted me presento y digo:

Con fecha, 22 de diciembre del año 2014, el conviviente de la suscrita, señor

CLEVER ZAMORA DIAZ, sufrió un accidente de tránsito en su vehículo motorizado de
placa de rodaje Nº 63691B, producto del cual sucedió su fallecimiento, conforme consta
en el ACTA DE DEFUNCIÓN expedida por RENIEC.

Mi difunto conviviente CLAVER ZAMORA DIAZ, tenía contratado con MAPFRE el

SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTE DE TRANSITO sobre su vehículo motorizado de
placa Nº 63691B, marca HONDA, año 2013; conforme lo acredito con la copia de la
tarjeta SOAT.

A la fecha, la única beneficiaria y heredera del fallecido, declarada mediante

Escritura Pública ante el Notario Díaz EUSEBIO DIAZ DIAZ (20 de marzo del 2015) , es
nuestra menor hija VALESKA DAYLI ZAMORA MENDOZA, de (2 años 7 meses de edad),
conforme acredito el vínculo paterno filial con el acta de nacimiento de nuestra menor
hija, donde aparece el fallecido CLEVER ZAMORA DIAZ, padre declarante de la menor.

En tal sentido, solicito se otorgue el BENEFICIO DE INDEMNIZACION POR

FALLECIMIENTO de CLEVER ZAMORA DIAZ, el cual corresponde A FAVOR DE MI
MENOR HIJA VALESKA DAYLI ZAMORA MENDOZA, beneficio económico equivalente a
5 Unidades Impositivas Tributarias, conforme lo dispone las estipulaciones Reglamento
Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de Tránsito.
Para el efecto, teniendo en cuenta que mi hija tiene dos años de edad, solicito que EL
DEPÓSITO SE REALICE A NOMBRE DE LA SUSCRITA, madre de la menor
Valeska Dayli Zamora Mendoza, a fin de poder hacer efectivo su retiro o cobro
respectivo, en beneficio de mi menor hija.

Al efecto, adjunto los siguientes documentos:

1. Copia del documento de identidad de la suscrita.

2. Copia del documento de identidad de mi menor hija VALESKA DAYLI ZAMORA
MENDOZA.
3. Copia legalizada del certificado de necropsia de ley, realizada al fallecido CLEVER
ZAMORA DIAZ, de fecha 23 de diciembre del 2014.
4. Certificado legalizada de defunción expedido por el Ministerio de Salud, de fecha
23 de diciembre del 2014.
5. Copia legalizada del acta de defunción de CLEVER ZAMORA DIAZ, de fecha 23
de diciembre del 2014.
6. Copia legalizada de la sucesión intestada de CLEVER ZAMORA DIAZ, declarando
como su única heredera a nuestra menor hija VALESKA DAYLI ZAMORA
MENDOZA y su respectiva anotación preventiva.
7. Copia legalizada del documento de identidad de mi difunto conviviente CLEVER
ZAMORA DIAZ.
8. Copia legalizada del acta de nacimiento de nuestra menor hija VALESKA DAYLI
ZAMORA MENDOZA, acreditando el vínculo paterno filial con el fallecido CLAVER
ZAMORA DIAZ.
9. Copia simple de la denuncia policial Nº 344, expedida por la Comisaría de La
Victoria, de fecha 25 de diciembre del 2014, donde consta la intervención ante el
accidente de tránsito ocurrido.
10. Copia de la tarjeta de SOAT.

POR LO EXPUESTO.
Solicito otorgar el trámite de ley.
Chiclayo, 07 de noviembre del 2016.

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LEYDY DIANA MENDOZA PERALTA
DNI Nº 45492267