CONCENTIMIENTO INFORMADO

Yo ……………………………………………………………con C.I …………………, padre/madre

o tutor del niño (a) …………………………………………………………acepto la participación de
mi hijo en la encuesta sobre odontopediatría denominado:

“HÁBITOS DE HIGIENE ORAL COMO FACTOR DE RIESGO DE GINGIVITIS EN

ALUMNOS DE 8 A 10 AÑOS DE EDAD DE LA UNIDAD EDUCATIVA PRIVADA NAVAL
“HÉROES DEL PACÍFICO” DE LA CIUDAD DE LA PAZ, GESTIÓN 2023”

Si usted accede que su niño participe se le pedirá al menor responder a un cuestionario con
preguntas simples el cual estará supervisado por el profesor y también se le realizará una revisión
bucal por parte de la profesional en el área, la cual aproximadamente durará unos 10 min. de su
clase, todo este procedimiento no tendrá costo alguno.

La participación de su hijo (a) en esta encuesta es estrictamente voluntaria y la información que se

recolectara será confidencial y no se usara para ningún otro propósito fuera de los señalados.

Firmo como prueba y acepto que he sido informado (a), sobre el propósito de la encuesta, el cual no
pondrá en riesgo la salud ni el bienestar de mi hijo (a), así mismo no realizare gastos, ni ninguna
atribución económica por la participación de mi hijo (a).

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NOMBRE DEL PADRE/MADRE O TUTOR

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FIRMA PADRE/MADRE O TUTOR