MODELO DE HISTORIA CLÍNICA EN NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL

1. Datos personales.

• Nombres y apellidos

• Fecha de nacimiento

• Fecha de exploración

• Edad en años y meses

• Colegio

• Curso

2. Motivo de consulta

• Indicación detallada de los síntomas por lo que acude a consulta

• Fecha de inicio de los síntomas

• Evolución de los síntomas hasta la actualidad

3. Antecedentes personales

a. Desarrollo Neuromotriz

• Características del embarazo y posibles complicaciones

• Duración del embarazo

• Tipo de parto, duración y posibles complicaciones

• Peso al nacer

• Perímetro cefálico

• Tipo de lactancia y duración de la misma

• Edad a la que logró el sostén cefálico

• Edad a la que logró el control de la espalda (sentado sin apoyos)

• Edad de inicio del gateo

• Edad de inicio de la marcha autónoma (sin ayudas)

• Edad de inicio de la dentición

• Edad de inicio del lenguaje (primeras palabras)

• Presentó problemas de lenguaje (indicar cuáles)

• ¿Presentó problemas motores como inquietud psicomotora o torpeza motriz?

• Mano utilizada para escribir o para actividades de uso preferente

b. Enfermedades

• Intervenciones quirúrgicas

• Enfermedades padecidas

• Vacunas y posibles complicaciones

• Ingresos en urgencias hospitalarias

• Tratamientos médicos que ha recibido

• Otros tratamientos (psicológicos, logopédicos)

• Alergias conocidas

• Medicaciones, prótesis u otras medidas terapéuticas utilizadas

c. Exploración neurovegetativa

• Edad de control de esfínteres, vesical y anal

• Regulación del sueño

Autonomía en la alimentación y posibles trastornos alimentarios

• Molestias abdominales, dolor de cabeza, mareos y vómitos

d. Escolarización

• Edad a la que asistió a la guardería por primera vez

• Rendimiento durante el periodo escolar

• Adaptación al colegio durante el periodo preescolar (hasta los 6 años)

• Presencia de problemas de aprendizaje o fracaso escolar a partir de la enseñanza

primaria (curso, edad y áreas donde se presentó el problema)

• Adaptación escolar a partir del comienzo de la escolaridad obligatoria

• repeticiones de curso

• cambios de colegio y motivos de cambio

• clases de apoyo o medidas terapéuticas que haya recibido

e. Conducta y personalidad

• Descripción de los rasgos más relevantes de personalidad y conducta del niño:

sociabilidad, si tiene miedos específicos, temor a separarse de los padres, conducta

agresiva o inhibida, problemas de socialización, alteraciones en el estado de ánimo,

trastornos de conducta, ansiedad, impulsividad, etc.

• Descripción de las manifestaciones de conducta durante la exploración

neuropsicológica: tono psicofísico, atención, comprensión de las pruebas, colaboración y

empatía.

4. Antecedentes familiares

• Personas que conviven en el hogar junto al niño

• Edad de la madre, nivel de estudios alcanzados y profesión

• Edad del padre, nivel de estudio alcanzados y profesión

• Número, edad y sexo de los hermanos

• Lugar que ocupa entre ellos

• Problemas existentes en el pasado o en la actualidad dentro de la familia

• Antecedentes de enfermedad mental en la familia

• Antecedentes de posibles signos de disfunción cerebral (trastornos psicomotores, del

lenguaje, etc.)

• Antecedentes de zurdera

5. Hipótesis Diagnóstica

6. Estrategias evaluativas para confirmar o descartar la hipótesis

7. Resultados de las pruebas

8. Observaciones

9. Nombre y Firma del profesional