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FORMATO

Servicion de Nutrición
EMPRESA: EMPRESA LOS PINOS S.A.C
RUC: 20513066431
ACTIVIDAD Evaluación Nutricional - Dosaje de Hemoglobina
(Dirigido a los hijos de los trabajadores de EPINSA)
FECHA Sábado 16 de septiembre 2023

PARTICIPANTES (TOTAL): HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO:

N° APELLIDOS Y NOMBRES(Niña/niño) DNI (Niña/niño) Nombres y apellidos de padre o FIRMA


apoderado

6
7

N° APELLIDOS Y NOMBRES(Niña/niño) DNI (Niña/niño) Nombres y apellidos de padre o FIRMA


apoderado
9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22
23

24

N° APELLIDOS Y NOMBRES(Niña/niño) DNI (Niña/niño) Nombres y apellidos de padre o FIRMA


apoderado
25

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36

*FIRMA DEL NUTRICIONISTA RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL

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