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    Edy ere nero essectcos se intenencén en nevorshaietn Figura 27-7. La teraneuta enseta a la madre un mareja concreto y fadeptado las necesicades dela mia. que le permita jiger con e! ‘mejor contrl en bipadestacicn. Figura 27-8. Lanifia puede jugsr con su aust postural adre con un adecuado patrones de postura y movimiento cuvidad y durante su wanscurso, Las técnicas come herramienta para facilitar fa funci6n Elcon pacientes © Karel Bobuth esprosab la aplicacion de las técnieas mediante ‘pto Bobath cs un eufogue que puede utilzarse en a alteraciones del tone, la postura y el movimiento, Figure 27-10. Eveluacion de ls patrones de posture y movimiento antes de a acthigad y owarte su vanseur cl cérmino ohandiings 2* Karel y Berta Bobath observaron que wn de aacién de L Ia utile luye la wt gravedad, la posicion del cuerpo y la alineacidin de éste con relacién al espacio influye de manera decisiva en la calcd del emo. De este modo se fivorecta una activaciSn, rcjor organizada y una adaptacion del tono nals adecuada eon relacién ala partes del cuerpo a las que se denomina puntos Ateavés dh mcién, Este manejo se raliza dewe determinadas we de contro lcs se puede influir en el cane postural y en el o de manera mis especif cuerpo que presentan una densidad! de pecialmente alta." Desde los puntos clave se controla y guia el movienicnto del cuerpo. En el concepter Bobath se utiizan los puntos clave para influir en el tono postural, para fcilitar cl movimiento, para orientar al paciente en la linea media y para proporctonarestabilidad proximal, entre otros obyjetivos Bs importante sefialar que no es el objetivo del concept 2. Los puntos clave son zonas dé septnres ex 2 aplicacion de una w otra técnica (0 Bobath, Las téenieas son una hherramienta para come uir el aumento de la participacién del 1 Berta Bobath: las técricas paciente en las AVD, como expres tienen que trashadarse dircetamente a la funci6ne, No debe ol- vidarse que el concepto Bobath es un eon Io tanto, debe estar e d marcado sierpy la vida diaria de la persona (Fig. 27-11), La disfuncién del movimiento revulta de a dxf, rolégica ocasionada por la combinacién del daio neuronal, cambios rnusculo aprendicas (en funcién del tipo y del tiempo de evolucion de cada lesibn, queléticos y estrategias de movimiento ada uno de estos Factores tend cia). Lo que puede observarse es a difcultad © imposbilidad en la iniciacion y el control de la postura 0 cb menor prev movimiento, El impacto de la disfuncién del movimiento «5 Ginico en cada individuio y est influ por ls experieneias EL movimiento no puede 1 por s solo, y ln experiencia de la sensacion del mo- previas y posteriones a la less, aprende Vimniento es fundamental pars que ls pervona pucda aprender amoverse de mi la importa csencial para el aps su concept ria var cra electiva, El matrimonio Bobath reconocis las experien 10 wizaje del movimiento ¢ incorporaron a edad de técnicas con las que ofrecer al ciassensoriales como un asp paciente diferentes experiencias seasoriales, las que se deseribirin Capitulo 27. Figura 27-11. eLas tenicas tienen que trasladkrse directamente a |e luncion» (B, Bobath), Jugando a planchar en bipedesiacitn, madre uiza ol punto ctave cencal pare proporcianar estabilad proximal ssmefiay la alneacion necesatia para permit el movirventa distal a continuacién: patrones de influencia del tono, heilitcisn y téenicas de extimulacidn titil y propioceptiva Patrones de influencia del tono Los pats de influencia de! eono (tome influence pattems, TIP) som patrones de movimiento normuales que se utiliza para snoxiificar patones anormales, para obcener una reducei6s ddl rono aumentado y asi permitir adapeacién, elongacion, al neacidin y movimiento, Mediante la utilizacién de los TTP el terapeuta modifica ol tono para facilitar una respuesta activa y funcional mejor coordinada (Figs. 27-12 a 27-14), Desde la perifori el terapeuita da informacién al SNC para ayudar a que se organicen los procesos excitatorios ¢ inbibi~ torios y ad pueda dar una respuesta con relciée a dicha est mubcion. En terqpeuta ‘modifica el tono para faiitar una respuesta activa y funcional mgjor coordinada, No debe olvidar lo siguiente: neral, mediante la uilizaciGn de los TIP * El tono postural anormal provoca la coordinacién anor imal de la postura y el movimiento. + El cambio del tono postural permite al terapeuta modi Sear la manera en la que el paciente se mueve, siempre y cwmdo vaya acompatiado de la experiencia tivaciGn de un movimiento optimizado. Esto posbilita que el paciente aprench a orginizar y controlar sus m0 laa Feciltacién El uso de la inforemeidn sensorial alerente ps to en ly ef ndimiento motor se describe como faciltacton, El concepto Bobsth: andlsis de sus fundamentos y aplicaciones Figura 27-12. Cuandola nif alanza la pelota su tno flexor eumente, lo cual ficalta ie activi. Figura 27-12. Ejemplo de patron da influencia del tono. La elongacion ie musculature y el cembo de aineacon campora, alo vez cue 22 solit una extension tuncicnal al levantar el ao care rodear Ie cabezs de le trapeuta.infuyen reduciendo al exceso de tono posture exer, propercionande simetra, elongscicn y corecra wanster Figura 27-14. Despues de utlizar un patron de infuencis cel ton, a nia es capez de slcenzar le celoteulizsndo mas extension. La hiclitacion se uilza para permit cl ésito en el movimiento y li gjecucid de treas en relacién con aspectos como la orien tacioa powural los componentes del movimiento.la capacidad EEgiy Pore. metodo espectics de interencién en neurorehabiitacion cde moverse de Fornna sclectva, las secucnciasfinicionales del ‘movimiento, el reconocimiento de la tarca y la moti onl” Bera Bol deia questa es hacelo po Silence neccori permit que la epust tengs hg La faclitacion a menudo requiere ua conticto manual con el ppacience para activar las aferenciss sensorial, activar los min ceulos © guiar el movimnict o.La facilitacion debe buserse sempre 1 un contacto activo (Fig. 27-15). ara apliear adecuadamente la fhclitaci6n es impreseindible 1 conocimienta de los aspectos fundamentales del movirient: + Los componentes de extensiGn, lexiéa y rotacién siguen tuna Secuencia y alineacién determsinada en relacién unos con otros, y varlan segtin el ebjtivo funcional * Los patrones de movimiento que surgen de una zona lel cuerpo influyen de manera importante en el resto del cuerpo. ‘Merliante la realizaciém de movimientos selectivas se da set alos meceptores de los grupos muscular para {que realicen su faci * La dizeccién del movimiento que el terapeuta imprime con suis manos cs finchamsental para determinar hs 1 paciente, Se debe brin dar el estimulo adecuado para obtener usa respuesta apropiads Debe conocerse eu es el canal sensorial mis integrador para el paciente individeal Se debe dir tiempo para que el paciente integre los es- timulos y elabore su propia respuesta, Es necesario buscar la postuta mis adecuada para el pax infor con un tone mas notmalizado, pusers que se desea faciitar en cionte en fancidn del objetive que se desee comeg * Deben seleccionarse los puntos clave que se utilizarin clurante bi fciliacién del movinsiento. Tyson otal.” en 2009, llevaron a cabo un estudio con f= sloterapeutis del Reino Unido para determinar ls preferencias cde éstos en cuanto a las téenicas utilizadas en sus inter Los resultados mostraron que los profesionales pr yoritariamente el use de bs téenieas de ehands-one,facilitacion y control postural, frente a b uslizacion de otras teenicas de intervencion (Fig. 27-16). Técnicas dle estimulacién técti y propioceptiva Estas técnicas se urlizan para increment, bilizar e tono postural cuando éste es demasiado bajo para gue ha persona pueclaactivarse contra la gravedad. Por ejemplo, com nitlos de tono bajo se usilizan para aumentar éte, aunque poe clon ser utilizadas también para mantener el conteol postural activo, para ficilitar el movimiento o mantener la estabilidad ‘contra gravedd, Cuando existe un déficit sensorial © propor ions informacién tical y propiocepeiva para ayudar at tana postura 0 a penona no sabe movers o porque & jovimento determinado, ya sea porque Ia tuna falta de expe- * Pracng (oloacén): es una prueba para comprobar el tono postural, Consiste en mover una parte del cuerpo y eb- scrvar s este movinniento se produce con facilidad w Figura 27-15, «Fecitar €¢ hecetlo posite, hacerlo necesario, permit la respuesta tenge lugar» (B. Bobeth). Contests de Ev Sider Figure 27-16. La terapauta feclita la marche desde el punto lave central, dando al estimule core ra ade oponiendo ciers revisuoncia A continuacisa, eta parte del cuerpo ha de mantenerse en una postura determinad de forms automnitica" Esta situacién permite trabsjae Ja graduaci6n del movimiento y valor sel pacicnte es capa de mantencr dicha poscurs. Puede contibuir a evaluacién del cstade scnsoriomator asi come de Ia ade~ Capitulo 27, 6 concept Bobath: ands de sus findamentosyaptcaciones EEE ccuada relacién entre los husos neuromusculaes y los 6r- Joli que son los mayores respon ganos tendiniosos de Sables del manteniniento de la postura en este cas. Holding (mantenimient): es otra prueba para comprobar el tono postural. Comiste en mover una parte del cuerpo que, por indicaci6n, debe mantenerse en una postura de- ferminada. En la pnieba anterior (plang) no se le hace al péciente ninguna indicacién,ni vexbal ni no verbal!" En (sea teenicael contd de lx conti superiores contrbaye al mantenimiento de la postura de una manera xis diwcta Tanto el plang como el holding se utilizan durante el desarrollo de uta tinica sesiéa o durante ua plan de tr tamento en los procesos de evalucion y tratamiento, el estado sensoriomotor. © Tapping: técnica de estimulacin tdctl y propioceptiva gue se usa para aumentar el rono en grupos muscu Lares especificos. El aumento de tono se produce por la sumacién expaciotemporal: cada tapping (TAP) debe ir seguido por el proximo antes de que se desvanczca el efecto del anterior, ya que si se permite la relajacién entre cstimulos se pier el efecto desea. La norma general se basa en un comienzo con bascante rapidee y cuando aparece la respuesta deseada, se prolongs el tempo entre los estimulos (Fig. 27-17). © Compresisn y tain de las artculaiones: los receptores intrarticulares que som estimulados cuando se someten, comprasicn en una determinada alineacion (la ali- neaciéin considerad normal para cada articulaci6n) de~ eadenan distintas espuestas ~ Infermacin sensorial a centres superiors para formar una imagen o idea del movimiento 0 postura que se tiene, pinpioce fas ascondentes espinot- limicas) y propiocepei6 dentes espinocerebelosss) ~ Respuesta 4 nivel medular hacia las motoneuronas af cncargadas de controlar y estabilizar la articulaeisn sometida alos estinulos de presién, Se mgjora la re lacién de cada motoneurona con los estimulos que recibe, en especial cuando tras una lesi6n del SNC la rmoconeurona alfirecibe menor cantidad de influencia no conciente (elas a Figura 27-17. El werapeuta, partendo de une comectaalineadon de los aferentes seqmentos corporeles, aplica trappings sucesivos, pro pporcionsndo infornacion tet y rpecaptiva pers aumentar a ono postural a nivel proxsnal dle los contros superiorcs y se hace mis dependien= te de his informaciones procedentes de la periferia, Ta activacin de estos grupos neuronales desenca- dena la activacida de las sinepias que se relacionan, fancionalmente com ellos El tono postural se modula con mayor ficilidad mediante al uso de este tipo de estimulos y respuestas cuando son realizadas en el adeeuado y correspondien tet srsonomotn. por eel pr ob respuesta de extabilizac |a Verticalidad que proporciona la bipedestacion, nen una cadera se necesita + “Tiangerencias de pero y puesta en carga: son experiencias sensoriales que favorecen la conciencia corporal por ly gran cantidad de estimulaciéa tice y propioceptiva que aportan, El uso de transferencias equivale a deseneadenar cstimulos y respuestas neuronalesficilmente reconocibles por el individuo, Cada ver que se realiea una transferencia ‘con Exit, significa que se ha realizado con una adecuada alincacién, secuencia de movimientos, velocidad, con dlinacién, fuerza, ete. Signifiea eficacia, que se reconoce como algo interesante y reutilizable. Esta sensaeion de movimiento seri reconocida por el paciente, y gracias all uso repetido de ésta comenzari a ser aprendida o re0 prendida y, por lo tanto, podri ser evocadha en las siguien= tes ocasiones que el paciente quiera realizar la misma ae tividad en exe u atm contesto, incluso en actividades ssmilares (Figs. 27-18 y 27-19). D APLICACIONES EN TRASTORNOS NEUROLOGICOS El concepto Bobath es un enfegue de intervencidn que puede utilizane con cualquier trstomo del ono 0 ks funcién. ‘ocasionado por usta lesion del SNC.Aunque fue inicialmente ddoscrizo para el tratamiento de nifos con pariliss cerebral y adultos hemniplgjicos, cn la actualidad, la propia Asociacion In~ temaciomal de Instructores del Concepto Bobuth (Intemational Boat Insintors Taining Associations, TBITA) determina que el mbito de acuaciGn implica a cualquier lesion del SNC que suponga un deterion del movimiento oa fincién del id viduo. El concepto Bobath describe el basindose en el modelo biopsicosocial. Compurte, por lo tnt el punto de vista de la Clasifieacin Internacional de! Funcio- nnamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), propuesta por la Onganizaciéa Mundial de la Salud (OMS) en 2001. En. el concepto Bobath, en el cratamiento de cualquier tastorno, neuroldgico se establece una relacién entre ks deficiencias y para la actividad o la partici nbito de intervencion has limitaciones que éste upon pacién de cada individuo. Es decir, se pone el énfisis en las re- percusiones reales que la enfermedad hha generac en la persona en todo su context. De esta forma, cl concepto Bobath se aplica a diferentes diggnésticos, pero la incervencién se adapta a cada individuo y ahs repercusiones que cada dficit ei causindo en el de ‘arrollo funcional de la persona El concepto Bobath aparece ex la bibliografia americana denominado newedsarolle, para referirse a un concepto que tiene en eventa tanto los aspectos neuroliigicos relacionados, Edd Fete w netods eaectcs ce intenencén en netronehabitacin Figure 27-18, A) Transferencia de sedestacién a bipedestacin. Teslado del certo de graveded del tronca alos pies Faciltacién através d= ls sensacisn de movimiento, B) Tansferensa de pivica.C} Tensterenci de se pes neuromuscular por medio dela estnulacién tat y prepi destacin a bipedstacin,Inico de Final dls extensicn de tes caderas, Faciltacén del comcon nivece presen i ie Figura 27-18, A Inicio de la transferencia de sedestacén reload a sedastacién erguida, Facitacion del corrponente de movimiento dear- teversion péhica. B) Final dele transierencia de sedestacon relajde asecestacon erguida, Faotacon del corrponen inferior (actividad del ransverso del abdomen y altos) festablizacion en extension del tone con la lesién cerebral, como el conocimiento profindo del wtollo de los patrones norinales de movimiento implicados cea a actividad, Este concepto es ampliamente utilizado por los terapoutas pediirico de todo el mundo ‘con pardlisis cerebral. A pesr de este hecho, es muy poca la cevidencia cienttica existente no a su eficacia, Fea di ficultad para mostrar una evidencia sida no es exclusiva del eoncepto Bobath,abarea a muchos otro tipos de terapias uti- lizadas com la poblacin infastil = Ta realidad es que los profesionales que forman parte de Jos equipos de rehabiltacion que tratan al nfo con paris ran con muchas difcultades a la hora de ccorebral se encue desarrollar Investigaciones dotadas de um alta calidad psico- La American Academy for Cencbnal Palsy and Developmental Mavicine (AACPDM) publicé en 2001 una revision sobre la ‘utilidad de ls terapias hasadas ex neurodesarroll.? En esta we Vision se ineluyeron 21 trabajos realizadas entre los aios 1973 ables que incluian aspectos motore del NOX), com un total de 416 pacientes, y se definieron 101 va ‘edad de desarrollo, nivel cia de contracts y actividades sociales, pres a resputestas matemas, entre ottas. Todos los pacientes fueron ana lizados con distintas metodolo desarrollo, (cusstionarios, escalas de onigmetros, aniliss por video, et.) Lo spos es taban formados por muestras variables de 1-50 pacientes. Al cvaluar el cfecto de la terapia de neurodesarrollo en el de nuoriomotor de los niios, 30 se encontraron di sr0llo encontraron efectos adversos en los nos que mecibieron terapia de neurodeserrollo, El anilisis de lon estudion lev a los autores a pensar que lu ausencia de efectos positivos demostrables podria atibuirse + La flea de métodos de evaluacién suficientemente sen- sibles para deeectar los cambios producidos en las hab Fidades motoras. La falta de amplitud del tamatio muestra utiizado en la mayoria de las inves * La gran heterogeneidad en cuanto a as caracteristicas propias de eualguice foceion relacionadh con alteraciones Pura De Gangi y Roveen* y Bly: owo aspecto que hace dificil demoxerar una evidencia eientifica con relacion al con: (0 Bobath os el hecho de que la propia evolucida que ha sulfide el concepto Bobath a través de lov alios puede dificulta logeo de una how las técnicas empleadas por todos los terapeutas Bobath, ygeneidad en cuanto ala utilizacién de Capitulo 27. El concepto Bobath: andlisis de sus fundamentos y aplicaciones Ea Es interesante sefalar que los mejores resultados se obtienen cen aquellos studios en los que el objetivo que se evaléa es un objetivo Fimcional. Asi ca un estudio publicado en 2002 por Knox et al. se evalué el eftcto funcional de a terapia Bobath en un grupo de 15 pacientes cow pariliss cerebral aplicada du: ‘ante un periode de 6 semanas Los rsulladex mostrawon que Introduccion de objetivos funcionales en la terapia, por ejemplo. subir escalerasayudaba a mejorar los efectos de la intervenci6m. Jami y Campbell" compararon los resultados de una imtervencién con neurodewrrollo y otra con um manejo no e peeifico en nifios prematuros. El grupo al que se le aplie6 la {erapia de neurodcurmollo mentré mejoris en cuanto al control postural sin embargo, no mostraron efectos signficatives en cuanto al tomo, los elejs 6 la regulacidn automa Brown y Burns, en 2001,% revisaron 17 estudios disetados cspecificamente pass nis con lesion cerebral utilizando el concepto Bobath. Los resultados finales revelamn que existen demasichs incongruencis para probar que la intervencid bax sada en los prineipios del coneepto Bobath tenga ventajas sobre ‘tr tipo de interven hecho no deberia ser una prueba de que el tratamiento no fan- ciona, sino de que es necesario desartollar investigaciones mucho mis sigificatis. ASmisno, recomiendan que el de- sarollo de estudios aplicando este enfoque, debera tener en jones Sus conclusiones reficten que este © Utilzar tdenicas especificas del concepto Bobath con los individues. La mayoria de los estudios revisados no es pecifican el tipo de técniea Bobath aplicads * Utilizar grupos de poblacién con diagnésticos mucho sei homogeneos * Incluir una comparcion con grupos de control sin dis Fmci6n neurkigica Utilizar herramientas de evaluacién con propiedades psi- cométricas que sean sonsibles a cambios en a situacion, clinica * Utilizar una muestra lo suficientemente amplia para que cL andlisis de los datos sea significaivo, (Otos aspectos gue deben consideruve son: ls constancia cn cuanto als cantidad del tempo de aplicacions de a tecnica tina homogencidad on cuanto alas habildades personales del ferapeuta y una mayor especficidad en eaanto alos abjeivos ceoncretos de cada trapeuta. Los expertos coneluyen que lox cambios en h funcion motora deben sce expresados en términos de eficacia del movimiento 0 en la calcd de! mewimiento, Siendo difcl encontrar herrunientx de medida objetva gue determinen exes cambios La investigncion denatstra ademds que el tratamiento de los prmblemus semsoriomotorss en los nifios debe inclu una variedad de recursos siempre en fancié de los problemas in dlividuales de each caso. La utiizacién de oxtess y eguipanienter audupeado y tecnologia de asistencia son algunos de ellos?" (Fig. 27-21), Paci reaiad en 20003 uma enters revision de diferentes es tudios, con el proposto de detemninar la existenesa de pruchas concluyentes napecto ab efeetividad del concepeo Bohuth en tratamiento de pacientes adultos con hemsiplejia tras un ac~ dente cerebrovascular (ACV). Los resultides mestraron gue no existe una evidencia slida que demuestee su electvidad Figura 27-20. La utlizacion de equipemiento y de material de juego ‘sdactado ‘eciia Ia nermalzacion del tana aa coro el control de Is stra, permvtiendo obtener movimientes mas actwvos y coordinedss ¥. Boro tanto, més Funcionales 8 nivel dstal Sin embargn tampoco pudieron mostrar ef2etos adversos. Las Irmitaciones metodolgies, afta de ua denies cata res pecto al significado del concepto Bobath, af co:no la usencia tndarizacas que pudicran ser identifieadas y descritas on haplicacin del eatamicnto se naiestran come factozes claves la hora de evalae I efctividad de! eoncepto’ Comocedores de las dificultades que conllevairvestgar sobre un concepto cuando no existe un consenso firme revpecto al significado y fundamenton de éte los miembros de la TBITA han tabyjado en los dltinos afos eon ol fi de poder adapear el Lenguaje propio del coneepto Bobath a enguaje entiic, publicando Delphi en 2006 el esudio Defining the Bobath covet tuing the Delph slnigue" Los resultados fueron concluyentes el concepto Bobath se malinterpreta se considera como un con inibicibn de la spas del movimiento nonnal, como aparcee dde unas dirctrices coneepto basada exclsivam tiidad y a Geta reflejado cn muchos textos. Los autores del esto aimarom que el concept Bobath fue desareolade por Karel y Berta Bobath como un concepto de vid, y lnitaslo a los aspectos amteriores es reducinlo a una sere de tenia algjadas eomple- tamente de lov fandamentos propios del concepto Bobath. Gon posteriori a ete sun, laniculo The Boat comeps in cotempory cna pear, de Vaughan a. expica el mace tefricn actual en el que se fuelamenta cl concepto Bobath en ha mhabaltacion de perionas que han sulFido un ACV otras lesiones del SNC. Exe raeo etablece la luxe para la prctiea clinica de ete concept en la actualidad. En este articalo se x fazan los aspectos del apicacis clinica que dierencian exte cnfoque de otros enfogues de la ehabiltacion: |. Laintervencién debe producir uni cambio en los niveles dle partieipacién, de actividad y de deticiencias, 2. Huy una necesidad de demostrar que el concepto Bo- bath significa algo mas que la reducedén del deterioro (0 del logro de una actividad, y que incluye un cambio real significativo y sostenible en la vida de hs personas y sus fri 3. Laevaluacion, la configuracién de los objetivos. la pla nificacin del tratamiento y st implementacion son al~ tamente individualizados, y deben encontrarse caminos para que la bisqueda de nsultados puida ver studiad de una manera apmpiada y significaiva, EBay Pore. metodo especticos de interencién en neurorrehabiitacién El articulo conclaye con la sugesencia de que ete marco sctuilzndo del concepto Bobath sea undo como base para cl debate ex faturas insestigaciones, publicciones y protecolon de intervencia Lute etal? Levaron a cabo un estudio con el objetivo de dloterminr la ofetividad del eoncepto Bobath en relacién com Ja funcin ew las extremidads, as limitacioncs de la actividad y lis restricciones en la paricipucion después del ACV. Se realizaron bisquedhs en bases de datos eleetrénicas para iden fificar ensiyon relevantes publicados entre 1966 y 2003. Lox autores concluyeron que el consepto Bobath ert mis eftive para dismimuir el dolor de hombro que li crioterapia.Igual- mente, reslto mis efectivo para reducit el too, comparado con cualquier otra intervened, nei Ia faciitacion neu rommuscular propioceptiva (FNP). Sin embargo,no se detectxon diferencias sgnificativas en cuanto a Factores como los cambies cn el tono, a fuerza muscular y el control motor. Kollen etl, en una revs bibliogrfica de 2009, ponen dde manifesto, una vez ani, muschas deficiencias metodoldsicas clos estudios revisaclos hacen un Hamamiento a la realeacin de mis ensaos de alta calidad Es importance seialar quc en tn estuco de'Tyson y Selley* realizado en el Reino Unido sobre ls preferencis de lox pro- fesionaes especializados en el dao cerebral, se obtuso como resilada que ol concepeo Bobath es el enfogue preferido por Jos profesionaes en un 67% de los e408, Los terapentas com sideran que los pacientes necesitan tener un tono normal y utlzar patrones normals de movimiento sto para llevar a cabo cualquier ees funcional, Consideran eambign «que se deboria rerasar cn los pacientes la realzacion de tareas cde forma indepentintesierspre que el ono y el movimienee normal se vieran reforzados por la prictica de és Aungus no exiten estdins acerca de la efectivicad de bs acuucide de lis enfermeras que welt el concepto Bobath a de interven cn los euidados de los pa lentes adultos con fetus, frente a aquells que no los tiizan cs interesante comentar un articulo de Borgman y Passarella (1991). En dicho articulo los autores concluyen que la com- Figura 27-21. «Sentimos porque nas moverros y nas mavemos por aque semtirmose |B. Bcbath). Coresia de Evi Sider prensida y la prctica posterior de los cuidhdos postures ba- sados en los prineipios de neurofisiologia y de newredesrrollo propios del concepto Bobith favorecen lr motivacién de las enfermeras en el cuidado de los pacientes. Adem, el conoci- inento del eoncepto les permite poder compartir una termi nologia, asi como un entendimiento mayor de los objet con el resto de los profesionales del equipo multiiseiplinas hecho que beneficia la dindmica del equipo. Varios autores haven referencia en sus publicaciones a la imsportancia de la ponicién del paciente oti ACV en la cama y refieren la nece— sided de mantener dichas posiciones de acuerdo con las pres crits por Bobath,! Davies! y Johnstone ** AGraDECIMIENTOS Los autores quieren dar las gracias a todos ss pacientes, y cn capectal a aquellos que apareeen cn este ea de manera generosa sus imigenes con el fin de facilta a lector la comprensisn de hs ideas y conceptos desartollades en este trabajo. lo, por prestar ConcLusiones Karl y Berea Bobath crearon un enfoqus totaimonte aeiado {dels rehabiitacion neurcloaics convencicnal de eu 6p0cs, en la “que dominabe un carécterfuertemente onopédeo, Ambos fueron ccspaces de encontier cambios en lapréstes cinies que mostra ban que la mociicacion del SNC ere posible. El cancepto Bobeth hha experimented una evolucion enviquecedora, desde idea Ge proporcionara ls persora uns bse mas normalzada de toro postural como preparacion pata el movirsento normal, taste con \rtrsa nun concepto funcionsl caractanzaco por la nacesidad | {de que Ia persona pamtioipe en actividades con un proposito y ‘con un significado. El eoncanto Bobsth araporcions al terapeuta Lun conecimiente profunce da los compcnantes neuralas y no rneureles, para poder mavirizar les habildades sensoromotorss de paceni=, siempre denluode une perspecive funcionel Quizss 512 seo causa de que Sea una de las nterverciones mas uth lizadas en el abso de la neurerrehabiltacén. A pesar ce eo, los estudos revelan dicultades para mostrar una evidencia dara {en cuanto alos resultados de las intervenciones vtlizand dicho, ‘Concepio, Varios cor los ‘actores que determinan esta dicta: ‘encontrar poblaciones homogénese an lesiones del SNC es una ‘ares comolicada, tanto porla natursaze de a lesion en si camo pores diferencias en los mapas cortcales que cade individuo presenta. demas, las escalas necesarias pea vader los resut “adios a [os pacientes asian en sti myors cisenadas con variae bles cuan‘tatvas, cuando la mayora de las mejoras cbcenidas ‘con ¢ enfogue del eancepio Babath son cualitatvas: called del movimiento; calidad da 1ono postural modulscién en a uso de ‘Shorgias ectereoupadas, componsatorias 0 de exceso do usc? Tecuperecion, incorporscicn u optimizaeion dol numero y a caldd 100 Iss sineraias, entre otres. A menudo, las mojorss cbtonicas ‘en ectce embtes pueden cer mal nterpretagas & ce unizan es ‘ales cuanttatives de mecicién. Por erro, euendo tras un plan {de retemiento besaco eo conomato Bobath s= consigue m= jorar k estabiidad cele rercha del paciente, por medio del uso de activdades newomscuares y reeducacion sensoriomotiz, ‘on frecuencia el reciente carina més desracio. Apicando pruc- bas como Timed Up and Go (TUG), la conclusion que se podria ‘Obtener sera justo fa contra: dado que al paciante camina mas, “Capitulo 27. 8 concey “despacio. tratamiento no es efectvo. El andlsis cusltativo setis el més epropedo en estos cesos. Estudios cor el de Ha- “mis y Knox y Lloyd Evens,* basados en objtivos furcionales, on los qua patecen mostrar mejres resultzdos, io que hace pensar qua deben seguir utilzanose enfoques furcionales que permtan mejorar le paricipecen de os pacientes en losferere te eniornos. Es imeortnte, por lo ante, deearoar hersmenta de madicien y sistemas de documentation que sean me son- ‘bles los espectos cvaltaives. Los exsertea concluyen que los cambios an la funcion motors deben ser express en tér rminos de eficacia del meviriento 0 de calidad de! movimiento, ‘siendo dif encontrar heramientas de medida cbjetives que determinen estos cambios * ‘Ques factres que deben tense en cuenta son a ausencia 6 estardaizcion an la apcscien dels tenias propias del con- copie falta de una homogensicaden cua a las abibdaces personales de cada terapeuta que epi a concanto Bobath, La ‘ropa naturales 2elconoepto Bobeth, aber ytlexble,aleada de seres de mecices estardanzedos, hace dif poder derroster ‘su electvided ‘Aun as. es importante sefslar que Secket etal” define un ‘vel de evidencia basado ens opinion de kos expertos que trabsjan REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Devon Liters KPiywothenspsts orig rte tre patent a ional sre: Parsons 2088.80, Lennon S Physical prac on stroke rsbiitatons a sey Disk Retail 200325 435-60. Lake C Dos K rock K. 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Se Stbs que cade pacts ne su propio pote para mera Su ‘one por bs que es imertane sag rabgario con aclos smetodos qu los profesionies perben queen caa cs pueden :yusora mej ureenaleed da pacer, seme en un an- {xo de ab9 a eaupo y utzand fcos lo ecw dpo- nites que pedan ‘avorece al desarolo de partcpacién de los pacientes, Dich esto, a:tores de este acu son absctamente corscientes d la recesiad de ge todos os miembros del ‘up de navorehatiiason se rentengenactlzados en vances. is invesigason, que sigan yapojen una praca be Sada on evans, yestucon ls apacon de rues aries ‘dads, Eat 0¢ un reto que debe ser asurico por tacos ls brofesionaes ave utlan el soncepta ooeth pos que. cro fxpresaron Keely Bera Bobath,e concept, Sn perce nunca Sus crgenes. swuicors con al temno y seps edapterse es ‘eceatdades caries des paces de a sobaced en ‘ve viven ig 2721) 1, Ka GLaves Nj Mana Unlentaning eurommcular pacha for cine ebabtaton. Londo Eand Are, 192 19, Magu R. 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Last de tratamiento, que se apoyan sobre estos cde control mot wordelos new Pretenden tener una influencia (SNC) mis que sobre directa sobre el sistema nervioso cet las partes individuales afoctadas securidariamente tras a lesion. ones 0 piel. Los principales objetivos del moxiclo de ficilitaci6n son desirrollar pateones a ento a través de inputs propioceptivos, modificar el SNC a través de la experiencia motora normal fraccionar el movimiento rompicndo hiss regular el tono muscular anormal y no reforzar el aprendizay de éste, como mi normales de mov del SINC a través de patrones anormales de movimiento. Los aspectos débiles del métode som la ausencia de ublizacion de en su desarrollo y el meno: actividades funcional dle la influencia del enter El objetivo original del cratamiento es producir patrones motores cn mau, basindose en la premtisa de que los grupos es pueden ser utilizados para + otros ais debiles y; de ese modo, generar un eguilibrio antagonista gue pennita el cont! postural y motor Este mé— todo de rehabilitacion ex sa técnicas de faciltacion de pa- trones normales de movimiento, espirales y diagonales, mediante el desarrollo de contactos manuales expecifices. La repeticida de los impubos ficlitadores mnejora la conduccién, Sniptica y la integracién del movimiento, Los trabajos de Voss et al. en 1985 y de Adler et al. en 1993 desarrollaron uma revisién exhaustiva sobre la teoria y Ia prictica de ls ideas de las defensores de ln FNP“* Autores como Enric Viel han profindizado sobre dicha tenica, realizando investigaciones en relacién con el mecanismo neuromuscular que subyace en su aplicacidn, para generar tun conocimiento mis amplio sobre la reeducacién de ba fn D DescripciOn DE LA TECNICA Método Kabat: filasofia y fundamentos Ta FNP os un abondijeterapt luseién y tratamiento de las disfin pres especial Enfasis al tronco y las extremiades. El modelo de ficilitacién, dentro del que se incluye la EINE, aplica pios neurofisiokéigicos del sistema sensorial y motor para la evaluucién y el eaeamiento manual de las dsfinciones neuro nes newromusculares, que Ta Mose de apace dela FNP e bas prem de que en ede pacers exit ur pone pletion de de Ctrl eles exploue Un pata sche el sere caitlin pone Eetiey e ecae oa {nal deamolo de hniidads de control motor a 28-19 28-2) A parte de esas habits ve progrerh ibd eer ean sensi desbndate ero I y hacia actividades fimcionales 1 movimiento aprendido es reforzado a tra programa de entrenamiento, Los prineipios neurofisi estado de excitacién del SNC que dis cos que subyacen en la FNP som la creacién Figura 28-1 FE Pore: metodo especticos de intervencién en neurorrehabiitacion Figura 28-2. Progrestin en ls establided del onco. Estabilzacién rlumies en posteign eroded rminuya la resistencia de las motoneuronas al paso de un ime puko, i como la repeticién de impukos fuiliadores gue sne Jjoren a conduccion siniptica y la integracion del movimiento. Para el correcto fsncionamiento de este mecanisma neuro ‘muscular de forma integrada se precisa informacion de of superficial (piel) y profimda (propiocepeién, a través de recep- tores artreinéticos: miisculos, tendones, igamentos y eipsulal Se produce asi el paso de la sensacidn al movimiento, al acto La efectividad del mérodo radica en su expecificidad y en 1a correcta aplicacid de la restencia manual, que ha dejado dle utilizarse de forma mixina para acecuarse a las necesidades individuales del paciente, Adler et al. (1993) han descrito 10) procedimientos hisieos de facilitacion: resistencia, ¥ reluerz0, contacto manual, posicién y mecinica corporal, 6 ddencs verbales, vison, raccidn y aproximacion, estiramiciito, programacion temporal y putrones de movimiento® La utizacion de patrones cinéticos en diagonal y expiral hhace posible efectuar contracciones iouénicas e soméericas para thigjomr el reclutamiento de muisculos débiles, proporionar ‘stabilidad, mejorar la amplitud articular, restablecer la coor radiacion dlinacién y el equilibrio, dar mayor velocidad y preesion al movimiento asf como producir un efecto de aajacin muscular {que fcsito cl exiramionto” Todo elo se traduci en una me- {ora del engrama 0 esquema de movimiento que pode ser tex Indado ala ejecucibn de actividades del vida daca |AVD)) El objetivo final es la fciliacin de respuestas normals en aniseulos exp Jonales (actividades cificas y en grupos musculares, tensiendo en a partir de la estinulacién de ‘cuenta el trstomio subyacente, Jos propiaceptores orginicos Frente a un nuevo modelo de propiocepcién: la arquitectura del tejido conectivo y la propiocepeion El fundamento de la FNP se centra en la influencia del SINC a eravés de la propincepeién, la extero formacion sensorial (vision y Grdenes verbales). Tradicional: im y La in niente, se ha considerado que la seusibilidad propioceptiva depende de la capacidad funcional de los receptores intrin— sccos. La excitaciéin de los éeganos tendinoses de Golgi pro- mento en a tensidn del tendén. Las Blbras de La bolsa oucleica y las fibras de la cadena nucleiea de los husos rmanculares miden la velocidad de alargamiento de bs muscu Latura."" La excitaci6n de los mecanorteceptores consiste en. hacer presiGn y compresin en torno a una articulacién. No. dbstante, los estudios anatémicos de Japp Van der Wal en la Universidad Maastriche muestran un inodelo anatémnico no vedoso en el cual el concepto de propiocepcidn es ampliad, La propincepcidn no depend silo de les propioceptores in duce un a o también desu distribucida trinsecos antes enumerados, y capacidhd de organizacién. El strato propioee en la organizacién del tejido conectivo. La inervacién de la fascia y ha presencia de alta densidad de propioeeptores tipo vo aparece TITy TV involucran 4 la miofiscia en la organizaciéin de la propiocepcién, modificando el inodele extrictamente anaté- ico y aproximindose a un modelo de organizacién argu tectoniea." ‘La miofascia es una estructura blanda de gran importancia dentro de las disfunciones ncuromusculares relacionadas con la inhabsldad para desarollar de forma coordinada y effciente tun movimsiento.Al mismo tiempo. la disfunction snormal, repetide y extresante de una articulaciin, lo que a su vee~ refterza la disfuneién miofascial, Dentro del modelo neumanatémicn actual, el concepto de propiocepeidn debe tener en euenta la miofiscia como parte integrante de ela, ica el use Principios de aplicacion La eficiente gjecuci6n de la FNP hace preciso el conoct riento exhaustive de los distintos parimietros que la caracte— Contactos manuales El contacto de la mano del faioterapeuta sobre el paciente stimula los receptores déermicas de éste, lo que supone un inpur aferencial en relaciGn con las alteraciones de la sensbilidad aque pudiesen estar presente. Asimismo, ls manos del fisio~ terpeuta aportan informacion del sentido hacia donde debe producirse el movimiento, Este hecho hace necesaria una co- recta prevision de a direcci6n del patrdn de movimiento antes de ubicar comrecaamente las manos. En algsin e380, el fsiotera- peuta podra variar sus contacts y offecer un apoyo externo, para dir mayor estabilidad y canalizar mejor el movimiento. La adicién del parimetro presion (opuesta al sentide del mo- vimiento) al contacto manual facilitari la contraccién de los inisculos sinéxgicon, Posiciin del terapeuia y mecanica corporal Fl cuerpo del fisioterspeuta ~en expeval, ts bombs, pelvis y sus manos- debers estar alineado con la taycetoria que vaa realizar el paciente (Fig. 28-3). De esta manera, puede usar el peso de su cuerpo para gj a resstencia necesaria Figure 28-3. Aineacién corporal dal fisioterapeuta para ls cbtencién de una maxima eficaca en la aglicacon de a temic previniendo el canaancio. Este procedimiento ergondmice en |b aplicacién de los contractos permite al fsioterapeuta estar reljado para perebir adecuadamente las eaceiones que stgjan cen el paciente Apropiada resistencia Cada paciente ev individual y posce nos recursos fisicon cespecificor, La capacidad de sencir aplicar la cantidad de re siscencia expecifiea, con la que cach paciente es capaz de realizar cada tipo de movimiento, forma parte de la hubilidades sen sitivas del fistoterapeuta!® (Fig, 28-4). Hay una relacion directa centre la fuerea aplicada y bt activaciGn cortical. La resistencia imgjora los teflgjios propioceptives locales y de los misculon ve. ins, La resistencia adecuacla puede hacer que ol esfiterza s cespanda hacia los misculos sinérgicos, mejorando su capacidad Figura 23-4, Aploscion do resistence specifica y adapiads segun el estede cinco ce epitulo 28. Fcitacion neuromuscilor propioceptiva — EZEII dd respuesta, El fsioterapeuta debert extaratento ala posble aparicisn de fitiga. El control rexpiratorio tanto por parte det pac venir la apariciéns prematura de éta te como del fiioterapeuta puede p Contracciones isotanicas e isometricas Hl obj de movin v0 inal de la FNP os la consecucidin de patrones vers flexibles ponbilidaces de contraccitn muscular. La eontraceién muscular utilizada para facili concéntrica o exeéntrica. La obtencidn del movimiento se cl mevimmiento pucde ser de naturalezaisoténica podri conseguir gracias a hy contraceién concéntrica de la nais- culatura agonista que se esti trabajando, o a wavés de bi con ralmente por la accifin de bt esistencia ejereida por el fisioterapeuta, que alarga his fibras de la muscu traccién escéntric litura agnnista, Seri deseable que el movimiento que surja en idas sea arménico y Daido En caso de requerit una accion muscular sn dduzea unt movimiento, la contraccién seri de trico, Una buena coordinacién entre el fisioterapeuta y el paciente seri necesaria para evitar que ve desencadene el mo- raddacién TF fisiorerapeuta debe ejercer una resixenicia ackapeada a by situacién clinica de cada paciente, Frente a dil ess a su ver una fuerza opuesta, que siempre debe cia el paciente realiza producirse fuera de la compensacién y dentro de una aineacién ica adceuaa. La resistencia se aplica sob ra de movi- je musculans Fuertes, dentro del p conponer iniento que se quiere producir. La resistencia mixima que puede ser aplicada a cada paciente concroto genera un desbordamiento hnacia la musculatura sinergista débil (Fig. 28-5). El fsioterapeuta Figura 28-5. iraciacion desde componontos musculsros cofaleos hacia cinture Bld ew coca ceca ce hala debe decerminar de Fornta precisa la eantidad de resistencia ‘que deberd aplicar y el lugar concreto de aplicacién, para fivo recer aquellos componentes musculares mis debiles Tracci6n y aproximacién En FNP el concepto de tacaém hace referencia a a elonga- ion que sucede implicitusiente en el cuerpo del paciente o es la extremidad sobre la que se exe trabajando, La traccidn facilca Jb secuencia de movimiento, ya que da a los propiocepeores ar ticulares informacién de decoaptacién, incorporando reacciones de endereeamiento intrinsecss a la gestualidad global. La traceién facilita cl movimiento y ayuca a la clongacién muscular, El concepto de aprasimacién define la coaptacin de las ar~ ticulaciones sobre las que se ext levando a cabe la intervencién La cleccifin de técnicas que incluyan este parmetro se hari buscando la estabilidad articular, es decir, exande el abjetivo sea mgjorar la accida de los miisculos antigravitatorios inere- -mentanklo la sensieion de carga, Estiramiento El estiramiento muscular fcilta que la siguiente contraceién ‘que realice el paciente sea mis eficaz EL miisculo que esti fa- Gliade por su elonicién previa también ficiita ba accién de los misculos sindrgicos de la misma articulacion y de otros asociados (Loofbourrow y Cellliorn, 1948). La cécniea de FNB, en sus fidamentos, pretende apmvechar esta condicidn de la firiologia muscular Estinwlo visual La direccionalidad de la mirada hacia la parte del cuerpo {que esti en movimiento refucraa ese mismo movimiento. Esta retroalimentacisn (feedback) visual se puede aprovechar en la terapia. Cuando la mirada sigue un geeo,la musculatura de la cabea y el cucllo se acivari en el desarrollo de dicho gesto, y esto hari que incluso el tronco referee el movimento que se pretende desirrolar. Ademis, exte contacto visial permiciré al paciente controlar y corregir. si es necesario, el movimiento pricticado, Esthnulo verbal La comunicacién entre el fisgocerapeuta y el paciente es un pilar importante dentro de la aplicacidn de la FNP. Las consignas ‘que se extablezcan deben ser clans y precisa Las instrucciones dlebon servir para: preparar el gjercicio, realizar la accin descad y corregir lo que sea necsurio pura mejorario ala siguiente vez que se repita, Asmisme, un volumen de vor fitete y ene sgico ayudar’ en las contracciones smusculares ans vigoross, ‘mientras que un Volumen de voz mis suave sera mgjor cuando se busque una actividad mis mlajante. La produceién de un ‘movimiento eficiente esti determinada por la adecuada coor dinscién entre los estimalos verbales y el desarrollo del movi- Patrones de faciitacion ISNC no enticnde de nisculos aslados, sino de contro! y produecién de patrones de movimiento. El sistema aetia de forma econdmica y construye patrones de movimiento globales a nivel de la corteza cerebral, Fl movimiento funcional normal sti compuesto por patrones de movimiento en masa de Las extremidads y los antsculos sinergstas del once (Kabat 1960) Las distintas combinaciones de aecién de la musculatura siner- Gata generarin los dstintox patrones de facilitacién que surgen dentro dela técnica Fstos panes de movimiento van a seguir los tres panos del espacio: ffontal,sagital y transversal: de abt que el desarro- lio det patron de movimiento sca espiral 0 diagonal. EL meui- riento en Ia articulacién proximal seri el que dé el nombre al patron en cuestidn, Dos patrones antagéniens constituirin tuna diagonal, El troaco se sumari a los movimientos de las ex tremidaces para, asi, completar la sinergia del movimiento, La elongacisin de a nnusculatura sinengista hace que el reflejo de estizunicnto sea mis potente por lo tanto, que la contac siguiente del mismo grupo muscular sea mis eficaz. Los patrones de ficlitacion se pueden eambiar 0 combinar: variand la acci6ny aremidad:variando la po- Sicgm del paciente para que sea mvs funcional, exté mis enfentaca a lagrivedad 0 tenga mayor estimulo visual; o haciendo lex pa trones unilaterales, bilatorales, simtricos o asimétricos, de la articulacién intermedia en la e El movimiento norial tiene como expresidn la adectuada coordinacién de la secuencia espaciotemporal del patrén motor que el paciente exth produciendo, Fl fioterapeuta deber’ dirigir la secuencia de movinsiento para activar una contraccién con- creta (eoncSnitrica, excéntriea 0 iométria) y en la musealacara deseada, Uso apropiaco de las técnicas Laaplicanion de la FNP persigue la estimulacién de grupos rmusculates Sinengivas para fortalecetlo,relyjarls, ncrementar su actividad estabiliadora 0 mejorar su coondinacion dentro de un patrén de movimiento. Diveras téenieas componen la ENP y cada una tiene distintos objetivos sobre los distintos, grupos nmsculares susceptible de ratarsiento. Fl conocimiento esxhaustivo de las téenicas es primordial para conseguir resultados terapéuticosajuseades a las necevidades de los pacientes. Evaluacién funcional del paciente neuroligico, previa a la aplicaci6n de facilitacion neuromuscular propioceptiva La aplicacin clinica de la FNP se realiga en fineidn de la precisa identficacion de las disfiziciones neuromusculares que pueden obsetivarse a través del anilisis observacional y palpatorio del movimiento en si y de las partes implicadas en él (sistema muscular, (seo, ficial, neural, ec). Por lo eanto,es exencial la cevaluaciinfimctonal incl del pactente en sus aspects subjcavos y objetivos, antes de la aplicaciim de la tenia, La evalucion “objetiva debe aportar informacisa sobre la postura del paciente, su recorride de movinsiento articular aetivo y pasvo, signos de cexistencia de divncionalidad motora y estado de as partes bn chs que condicionan el desarrollo fimeional del movimiento, La cevaliaeidin debe dar respuesta a preguntas eenciales sobre la c= pacidad para producir un movimiento coordinado y sobre la adecuada relaciin entre el concepeo de estabilidad y moilidad. Aspectos biisicas de fa evaluacién que determinarsn Ja aplicacién de la facilitacién neuromuscular propioceptiva La aplicackin de la ENP requiere una exhaustiva evaluacion cestitica y dinimica que permsita al terapeuta definir« el paciente pesee una adecuadh alineacién misculoesquelésiea, c6ano in- dluye el tono muscular sobre ésta y durante el desarrollo del movimiento, si existen restricciones en el recorrida artic lar (movimiento activo y pasivo) y sel reclutamiento auuscular se produce de unna forma eficiente para producie esabilidad y capacidhd de contraccién, de tl forma que el patrin de mo vimicnte se produzca de forma coordinada y «x a diteceién adecuach, Las alteraciones de la sensibilidad exceroceptiva y propioceptiva deben ser tenidas en cuenta, dado que los inputs relacionados con el contacto manual precisan ambas para ka ‘correcta ejecucisn de la tBenica. Caracteristicas del control neuromuscular Tenenlo en cuenta los resales obtenidos en la evalua ion objetiva del paciente, se seleecionarin patrones de movi- iento coneretos para la evaluacién neuromuscular manual Las caracteristicas del control neuromuscular gue evaltian son cespecificadas en la tabla 28-1! Tos resulta de la evaluacidn de bs disfunciones del con tuo! neuromuscular pueden requcrie la utilizacion de otras te niicas manuales espeificas en el eatuniento de partes blandas, asi como el uso de otros conceptes globales de Identiticacién de distunciones ‘Movilidad pasiva Los patmnes neuromusculares snantenides son estas in- cconicientes de aumento del tono, con restriceidn de la movi Fidid tanto activa como pasiva (Fig. 28-6). Hay que diferenciar lh disfuncién neuromusculir de aguellas disfunciones que afec~ tan estrictamente a los tes blanlos 0 articulares, Movilidad active La comprobacién de que el recorrido pasivo es mayor que 1 wcorrido activo indica ls existencia de una disfuncion new romuscular La observacidin del patrin activo de movimiento nla ‘cualidad del movirniento, el control, el recorrido y ks capaci- dades direectonales de porta informacion sobre: la capacidad inicial de activ ‘el ravmiant y cena a cons Valeo de conracs Fer do oortecee Copscicoa pare adapta ol racutemont ae eamanda unlenlae a0 sara desanor vee cided para coordina Ge forma suave y rovers a dieeciin bila para coordinar ta cortracci6n. an los grupes meseuiares race pra preduci una apropiae iraacié alas partes corperles Iniciacién del movimiento TF fisioterapeuta observa la habilcha del paciente para iniciar el movimiento. Los parimetros que se evaliian son la Jeneitud, el retardo en la espiesta, la hiperactividad en la respuesta o el reclutamiento inadecuado. Existe ua estrecha relacién entre las alteracioncs en el reelueamiento y la incapacidael para con trobir la dirsccion, Las restricciones miofisciales ein relacio- nnadas con Jos defector de reclutarniento motor. Coordinacién y cantral Las alkeraciones de la coordinacién y el control se eviden- cian alo largo del desarrollo del patron del movimiento, apa reciendo la sustitucién muscular y, por lo tanto, a compensa Fuerza y velocidad Frente al méeodo tradicional de valoracion de la fuerea muscular a través de prucbas muscularesanaliticasla FNP con Figura 28-6, Evaliacion Ge la moviidad pasva de cabers y cusllo, previa 3 spicacion de resistance para radar desde region cotaics hacia cinture esoacutr EBay Pore. metodo especticos de interencién en neurorrehabiitacién sidera que Ia fancion eficiente no depencle de mscullsfacrtes dde manera independiente, sino de una adecuada respuesta de los grupos musculares sinergists, Por otra parte, los pacientes ncuroligicos presentan una disminucién o pérdida de la ha- bilidad para variar a velocidad de contraccion en respuesta a las dermandas de la actividad. Mediante la modifieaciém de a resistencia, cl fisioterapeuta puede identiiear la debilidad seg ‘mental durante la ejecucién del patrén, a gue puede aeerar la artrocinematica y causar desajuste postural y aumento dal estes tisubar, Combinaci6n de contracciones isoténicas La adecuada tranicim entze los distintos tipos de contac cin ioxbnica(concética, excémtrica y manteni) debe ser cevaluada, La contracckén comséntrica se evalia através del co- mando: wires o scmpujessa excéntrica, mediante el uso de b orden spermitame asanzar leatamnente, la mancenid, me- dliante a instuccién smanténgase en est posieén no pes «que lo mueva. En todos los cass, Hsioterapeutaaphica una resstencin ajustada lo largo del recorrido articular disponible 0 deseado, Realizacion de contraceién isométrica El paciente debe responder muscularmente al comando verbal: wentenga; 0 permita que lo raieva; no empuje hacia amis. La accidn consiste en mantener la posicin sin rar ni em~ Dijar. El objetivo es facilitar progresivamente la adecuada ca- pacidad de estabiliacién del individuo,parafucilitar el reelu- famicnto motor selcctivo, especialmente en aquellos ‘componentes musculares en los que prevalece la sustituciéa. Inversion [Una de las principales fimciones del sistema neuromuscular cel control para invertr la direecidn del patrdn de movimiento {que se esti desarrollando. La inversion lleva asociad a capacidad. cstabilzadora de los puntos clave de control proximmales espe cialmente situados en pelvis y treo. Eq libro agonista-antagonista El desequilibrie agonista-antagonista puede evar morivado por lesion del SNC de manera primaria (alteracién del tono ‘muscular cisfnciones del reelutamiento) 0 por ottes aspects patol6gicos, como sindromes por sobreuso debido a la com- pensacién asociado al dolor. Este deseguilibrio producir’ pobre ‘coondinacitn, ineficacia en la inversion del patron y patrons ncuromusculares soxtenids. Control troneapélvico El adecuado conerol eroncopélvico es fundhmental para producir patrones de movimiento coordinados en las exten ddades. El defecto de control produciri posturas andmalas as como sobreuso y compensaciones en el desarrollo del movi- iniento. La cintura pélvica y eseapular deben tencr la capacidad para fancionar de forma independiente y conjunta, de tl ma- hhera gue exista un equilibrio entre la estabilidad y la movilidad de six componentes, que permita el ajuste postural y el de~ sarrollo concrete de una tara, Seleccién de las técnicas de tratamiento Iniciacion ritmnica Técnica bisiea de eleveién para que el paciente aprenca el movimiento y comience a eoondinar los distintos elemen tos de éce. Una ver elegida el patron que se desea consegui el movimiento comenzari de forma pasiva y, progresivamen- te, se iri realizando de manera mis activa, para finalizar re- ido, El regreso del movimiento lo realizari el fiotera- peuta El paciente recibe las consignas para que participe en el ‘movimiento medulando la fuerza, a velocidad y la eoordinaci6n nevesarias. La acvidn nauscular seri concéntrica en un principio, pudiéndose aplicar posteriormente una combinacién de con- Combinacién de movimiontas isoténicas [Esta tdenica sri dil cuando el objetivo sea activar el con trol del movimiento, mejorar la fuerza, la estabilidad del sog~ rmiento y a coonlinacion del segmento que se trabaje. cucneia esti caracterizada por usar eontracciones eoneéntrieas de esubilizacion y exefmtrieas, sin permitir a reajacion entre eles, La técnica comienza con tna contraccién concéntrica en tun pivote fuerte del paciente, completando la tayectoria que se prefiers en fiaicién de la situieién elinica del pacience. AL finalizar la secuoncia se practicari una contraccién de estabi- lizaci6n y,a continuacién, se dard la consigna para activar la misma musculatura que al inieio, pero excéntricamente. Elongaciones repeticdas répidas Durante la realizacidn de téenicas de fortalocimienco pue~ den detactuse en el paciente sintomas de debilidad o de pé ddida en el sentido de! movimiento, Existen técnieas de FNP en las que se incorporan momentos de elongacién de la cadena imurscular afectada. Las clongaciones repetides proporcionan al individuo un deseanso muscular en un primer momento y, tric lef deat pede commer mor Esta técnica no sora de eloceién cuando el paciente tong dolor o prasente solucién de continuidad en huesos,articula sculos,ligamentos o tendones ‘Varios trabajos espaldan el beneficie a corto plazo de los {stiramnientos en pacientes con dato neuroligico, pero n0 esti claro si esos efectos se prolongan en el dempo nien caso afi rmativo, durante cuanto tiempo Elongaciones repeticias rapidas desde posicion de elongacién Esta tée desde dicha posicion se dan consigmis al paciente para obtener ‘momentos de contracciGn, que se resistin, y alternativamente fea se realiza eon la eadena muscular elongada: ‘otis de clongacion. El paciente no desurollari cl movimiento cea ls amnplitud articular previsa Elongaciones repetidas répidas superpuestas ‘ala contraccicn El fisioterapeuta comenzari ralizande um exiramiente ini- al al comionzo del recorrido, Se solicitari a contiraacién una articular de la cadena que se trabajara. En otro punto del re ccorrido articular se repetiri el ewiramiento, La técnica prenign anient,s¢irin altervande contraccienies y extiramvientos hasta {que se complete el recorrido de la cadena muscular cspues de cada estiramiento deberi aplicarse 0 traccién muscular mus fete. El nimero de estiumie sarrollades alo largo del patrin pucde ser de tres a Inversién del antagonista Divers AVD y depo ‘muscular ya continuacién, de su antagonist La tSenica de i esi isla tiene como objetivo el reentrenamiento de este tipo de actividad. Los principales heneficios derisados de wt aplicac exigen la activacidn de una cadena 0 som bs igjora de la fuerza y la anaplitud ari ‘cular, siendo muy aconsejada para desarrollr la coordinac centre ambos patrones de movimiento. El fsioterapeuta comenzari desarollande na con cconcéntrica, dibyjando una diagonal en el movies descarso, se ealzari el patrén antagonist, Los cr adaptados, asi como las consignas. para {que el paciemte pueda co Efi ccontactos doberi ola a alternancia de movinnientos, nterapeuta pucde variar la velocidad de ejecuctén ¥. i lo cree oportiio, no serd necesario esperar al final del recorride, para cambiar el sentido del movimiento. La actividad antagonista mejora el auste de bi estimuacién nerviows, hecho ‘que puede ser itil en aquellos pacientes que prosentan deeerioro prpioceptive.” Estabilizaciones riimicas El paciente puede presenta deficit de equilbrio,inestabi Ficad articulae © dolor al realizar Est téenica se ciacterizari por volictar del paciente contrac~ Una vez ele la posicidn que se debers pdir al pacinte uma contaceionsiometica del ciente haya respondido, se cambiara el contacto y se posi que 1 sentido de la contricein,ahora en senido de bas sonia (Figs. 28-7 y 28-8). No w produc tabiliza, se Le srupo muscubie tando de men ns. Cuando al pa AE ATRL EN ni descanso entre la contracciéin de agonistas y antagonists. Esta técnica serd de gran utilidad en los lesionades medulares, por st Jmportancia en lh mejora de los problems de eguilibrio, Contraccién/reljacion sts eeniva se caracterizari por usar una contraccidin iso ténica pana aumentar la amplitudl del secorrido articular. Pre feriblemente,el paciente Hevar’ el segmento corporal hasta la posiciSn de misigna amplitud arcicular que pueda al Si fuera posible, el fisioterspeuta intentard resstiro. S 1 puciente no pudier alcanzar esta poriciin mdxima, el Ssoterapeuta iguiari el movimiento pasivamente, Aleanzado este punto,se le pediri uma contmecién isoténica al paciente en sentido de los intagontstas, la cual se resist A continuacién, se solicit al paciente relajacién para intentara motriz activamente. En caso de no poder conseguir &ta de pods mmcjor amplitucl articular nanera activa, se ralizaré pasivarnente, Esta se repetir varias veoes, consiguicnido en el parimetny restringido.* colshorete, de eapineilaoa anteronspar. EBay Porte. metodo especticos de intervencién en neurorrehabiitacion Relajacion manteniaa El objetivo de esta disminuir el do scnica seri ganar amplitud articular y través del desarrollo de contriccidin iso- ‘étrica. Bs la técnica de eleeci6n en el caso de rigidez muscular ‘eon presencia de dolor2*® El paciente lleva el segmento cor- poral hasta la posicin mixima que pueda aleanzar, de manera resitich. Si el paciente no puede aleanzar est posieién mixina, el fidoteapeuta guiard el movimiento pasivamente. En este punto del recorride articul dolor. A cont ‘nuacién, se solicitaré al paciente una contraccign ison cen sentido de lox antagonists, la cual se esstrd, Posteriormente se pediri relajaci6n y se intentari alcanzar una nueva barrera motriz activamente. Sino se pudiera conseguir de manera ac~ ‘va, se realizar de manera pasva. Estos pasos se repetiin hasta jr una mejor amplitud articular pasiva sin dovor. En el ceaso de que sea un misculo ls estructura dolorosa 0 Hinitads, ba contraccién isomnétrica se solicitard al mxeulo sinergita del afectado, Los abjetivos Inisicos de las téenicas de FNP son aumentar 1a fuerza y mejorar la extabilidad, la coordinacién y la amplicud articular. La tabla 28-2 muestea, de manera sintetizada, una ‘comparacién de los disintos abjetivs y tipos de comtraccidn ade cach ua de la teens } APLICACIONES EN TRASTORNOS NEUROLOGICOS Trabajo sobre las disfunciones especificas en dao cerebral adquirido: componentes estructurales, osturales y nouromusculares La aplicacion de la FNP en dato cerebral adquiride esti cconscionada a los resltados de la evahuaci6n inicial. Estos re= sultados deben garuntizar que el desarrollo de la técnica se dé cen condiciones de alineacién musculoesquelérica, estado de tono muscular, eapacidad de futamsioneo muscular y coor dinacidn motora suficientes, para no generar mayor disfuacio- nlidad, sobreuso 0 compensiciones de cualquier indole.* Por Jo tanto, estado de los componentes estructurales (tejido musculoesquelético y miofascal), posturales (contral postural {que permita el ajuste del paciente en el entorno inmediato de 1a lines media) y neuromusculares (control neuromuscular mi niimo gue garantice el adecuiada desarrollo de los patrones, de movirniento sin refi 20 inadecuado o compensscién) debe petmitir un correcto uso de la FNP.La presencia de dolor en el paciente contraindiea el empleo de la técnica bjatve pret La aplieaciéin de ba re écncia manual en este tipo de pa cs debe ajustane estricuumente a is caracteisieas indivi- dduakes de éste. lo que implica que deja de ser maxima. para adaptarse a las necesidades del individua® Asimismo, no se debe reforzar el uso de contracciones isot6nicas eoncéntricas 6 exeéntriex si el putrin de movimiento no se produce de tuna manera suave y coordinada (Fig. 28-9). La resistencia frente a une contraccién sométrica debe ser Varad, com aumentos y descensos graduales en ella para conseguir una adecuada es Las disfunciones espociticassusceptibles de tratamiento me dliante FNP quedan revogichis en la tabla 28-32 El reclutamiento muscular eficiente es la habilidad del inisculo para graduar su conteaccion en rclacibn con as de~ rmandas interna y esternss, dependiontes del entoro. El trabajo sobre ls alteraciones del eclutarniento depende de la adecuada aplicacibn de la resistenea,variando su tipo, direceion y eantidad ig. 28-10), Los problems de exabilidad tanto seymentara (dependicnte de la musculatura cstabilizadoraintrnseca) como global (extabi- lzadores ruiarticularesexarinseces) pueden ser tatados mediante FNP y —concrctamente~ a taves del uso de estabilizaionesrt- ricas y contraccidn isomigerica, especialmente en tronco pelvis, {que incrementen el recluearniento muscular do baja carga. la pro: duceidm de fuera y de nsisencia snuscula (Figs, 28-11 a 28-13), EL ealujo de b extabidad debe promover la dstbucon smétrica de la carga en relacidn con la base de sistentacién Figura 28:9. Facitacion dl volteo en colchoneta a traves dels pk. cacan de ieay en pes. Tipo contacrin ia Aaroniero movi Combinacones series Fuoaalestaeitaadicon deat onodrvca voxsirrea Esttanionts ep Proven ata concern Thvorsén anaonsts [concerace Capitulo 28. Fociltacion neuromusculor propioceptiva El “Tabla 283. Disfunciones especificas que pueden estar presentes en el paciente neurologieo y son susceptibles de tratamiento mediante FNP Figura 28-12. Establzacion tmica en bipedestacion. Activactin de cadens ex neo y pals. Figure 28-10. Modulacién en i apteacion de la cesistercis con ure correcta slinescion del seqmento cefsico. Figure 28-13. Estalizackin rites en posicon arosilada, Activaciin fe cadenas chizadas de tron. Iradiacén hacia musculetre ablcie fl abderren Figure 28-11. Establizacién rica en posicién cusditipada, Activacson enero de his téenicas de FNP el uso de patrones diagonales y expiniles se reserva para aquellos pacientes que poscen un ‘control motor suficiente para producir un movimiento coor dinado, aunque con capacidad de majora?™® Figs, 28-14 y 28-15). Los parimetros velocidad, precisi6n, eclutamiento mus- ‘cular y control direccional del movimiento son aspectos sus- cceptibles de tratamiento con el empleo de las diagonales” Des- taca ol uso selectivo de las manos del Figura 28-14. Trabajo da patron dlgoralen extremidad sunerior de oterapeuta (contacto Fecha EBay Pore. metodo especticos de intervencién en neurorrehabiitacion Figura 28-1. Trabajo de patron diagonal de riembra infsior dare Jumbrical) junto con su disposicidn en Tinea com el moviniiento ‘que desurvolla el paciente, lo que permite nis progresiva y ajustada. El uso de los estimules visuales y auditivos consstuye un buen feedback para mejorar el control del movimiento La traccién y ba compresin sobre el tronco smidades pormiten influir sobre los mecanorreceptores SNC ea su respuesta eferente (Fig. 28-16) La programacién del movimiento, consiguiendo una adecuada con espaciotemporal de éste, es una de las bases del control neuromuscular de ya su vee, sob movimiento. Las disfunciones de movimiento alterada; en exe caso, es funcdamental reonganizar Jotemporal adecuando el equilbrio agonista ragmentado los componcntes del movimiento del re stamiento muscular pueden producir una secu a secuencia ep. a a mis simple expresién, Ls limitaciones de excursién muscular en el paciente con dito cerebral adquirido son secundaria h retriccidn miofcial, al aumento de a rigid intriescea intranscub, ls alteracionis ddl reclutamiento y al desequilibrio muscular (relaei6n agonista any ‘Una vez treads owas dsfunciones mediante rules adecuads y cuando el recorrido articulir es con Figure 28-16. Taccion aniouar en membre inferior para fecltacion fenton de la inurscular en el desarrollo del patrdn de movimiento,a través de la movilizacion articular que dinnamiea las partes bland ionpli- cadhs (pisculo, miofiscia y ted neural La velocidad y la precision del movimiento se tabajan en cl desarrollo de ls diagonales, en patrones totals o fragmen tados, variando el comtml verbal y la resistencia ‘Trabajo sobre las disfunciones especificas en pacientes con lesién medular Lox objetivo de la FNP aplicada al paciente com lesign me= dularserin mgjorar la contrecién muscular, la coordinacién, cl oqulibrio y regular el tono muscular empleande los patrones ral y diagonal, que son los que mus felmente rellejan la actividad neuromuscular en las AVD. La FNP contribuy ud tanto exteroceptiva como propio ceptiva incrementandes la capacidad para pewibir laferea de~ lh mejora de b sensibili lazes durante el movimiento, sarrollida y ls posiciones arti Tas caracteristicasfamcionales de cada lesionado modular deben ser tenis en cuenta en relacién con el nivel neuroldgico de Ia lesion y bs compensiciones que surjan a To large del proceso de rebabilitacién, Los prinepios busicos de actuacién de la FNP aplicados al paciente con lesion medular son: * Trabajo de reclutamiento muscular de los components lébiles a través del desarrollo de patrones de movimiento spinal y diagonal, en los que los agonists o sinergistas ini ftertes pueden ayudar a los componentes débile, La resistencia mnéxinm deberi ser adaptada a las necest hades del paciente, buscando ls excitacién del SNC para jmraliar a los componentes débiles. * Contactos manuales: de p frente a las zomas musculaes, para activar los exterocep- ores y propioceptores y que el movitniento sea guiado, * Comandos verbeles: beves y enérgicos acompaiiados de movilizacion pasiva, + Estimulacién visual:la visién dard al paciente informacién, spacial, al mismo tiempo que le permite saber donde ti la mano. El centro del ojo se debe fjar en el seg- ‘mento que se protende mover, * Estimulacién por estiramiento: produccién de contrac- ion releja de especial sans pura trabajar los miembms inferiores de les kesionacos medulares incompletos, en los que se desarrllae las actividades mis automnitieas y refleas Ginervaciéa eferente gamma de los riscules an- tigravitforios, que tienen una alta densidad en los husos ferencia en las zonas dscas El métedo de aplieacién de la FNP al pacie rmedular se recoge en la bla 28-4. ‘Trabajo sobre las disfunciones especificas en pacientes con ictus El audio de Dickstein et al en pacientes que hablan su- Fido un ictus reciente (menos de 16 dias) evidencis que a pear Copitulo 28. Focilitacion neuromuscular propioceptiva | Ea ‘Mojera dol rtutamanto muscular Tatracigjice: mejora do cabeza, culo yrientrs supa Parplicos ixisquece de ipodestacn y marcha Formas da aba repotdasy acestumbredas:ropetcn rtmea Selec ce prongs de muoximianto sve a taba do una coadose valores de os pumes feta yds Tacitecien oe os cectotes toni stale dablides de a muscu ds! culo " Yonca 26 ura prondad erepeutea Imporante ol use ce secuoneas do desarota de movinentanorlae. Tabs en cochonad Moja dl rchtumnto de a musculature astastzackra glenohsmera pare prevent ethorbr deloraso secundai le subluacén glenahuetal Envenamiento do fuerza destraza doa mare Envanamianta do pationosblatarles imesnes do miombree superiors pra fair Tas pusonas en ne anstorensee asi "Tabaje da bs Gaius pale yceeapuar TTabap estaio dal vonsa yenturas medanie al uso de canvassan eomaies “Tange desmica mectane orriaceiooesotieas concontricesy exoevica qua facie Trctei6n del vito an ccchoneta Maja da equine esate de sacuercias dence posi do extrge asta tipadesacn (an uns tol civelesiona) mmedante el uso de estaalcacianes trices ‘Contol dee expastcdad {Use de la esistarcia en extensén dees miembros soparares en Grecztn convalaveralal ‘up aducter expires Corsacion dal litoo mayer por adiacion ded la ctu soap pra inhibin radiate dose rogn conic hacia andemen inte useuttua asin dels diferencias teoricasy pricticas observadhs entre los abor-

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