PARTE Il. PUENTES 7 Indicaciones y contraindicaciones de los puentes Aunque el niimero de coronas fabricadas en el National Health Service se ha multiplicado por dos 0 més en la ultima década (v. cap. 1), el ni- mero de puentes se ha multiplicado casi por vein- te. No disponemos de la cifra de puentes confee- cionados en la practica privada en Gran Bretafa, pero lo mas seguro es que el incremento haya sido de similar magnitud. En otros muchos paises tam- biéq se han registrado aumentos muy grandes. Puede asumirse que este cambio espectacular se debe a varios factores: un crecimiento general ent Jos gonocimientos y las expectativas en el campo de la odontologia, las modificaciones acaecidas en Ip educacién odontaldgica a nivel pre y pos- graduado y la introducgién de nuevas técnicas y de materiales mas sencillos. Muchos pacientes re- chazan la idea de llevar una prétesis parcial y lo més probable es que, a pesar de su elevado coste, la demanda de puentes aumente. TERMINOLOGIA GENERAL LA terminologia utilizada en el campo de los puentes a veces se aplica con cierta laxitud y en las distintas partes del mundo se emplean los mis- mos términos para describir cosas distintas. La propia palabra «puente» en Gran Bretafia se re- serva para describir tinicamente un aparato fijo, mientras'que en ciertas partes de Estados Unidos 130 y en otros paises se aplica también a ciertos apa- ratos removibles dentosoportados. Nosotros utilizaremos los siguientes nombres para los aparatos a que haremos referencia: © Un puente es un aparato que sustituye uno o més dientes y que no puede ser retirado por el paciente (v. fig. 70 a). Evitamos el tér- mino general de puente fijo, ya que dicho término se refiere a uno de los disefios espe- cificos de puentes (v. cap. 8). Para la confec- cién.de un puente convencional que no es mayor que la denticién original, se necesita una sustancial preparacién dentaria. © Un puente sin preparacién va unido a la su- perficie de dientes naturalés no preparados (© con una preparacin minima), y por tan- to ocupa mas espacio que la denticién origi- nal (v. fig. 70). * Un puente removible se parece a un pyente Porque va retenido por coronas, es totalmen- te dentosoportado, no sustituye tejidos blan- dos y, a menos que'se examine de cerca, la ensefianza con aquél es notoria, Sin embar- 80, el dentista lo puede retirar y ocasional- mente su disefio permite, que el propio pa- ciente se halle en condiciones de hacerlo (v. fig. 71). * Una protesis parcial con ataches de precisién va retenida por ataches patentados y puedeser.retirada por el paciente. Sustituye ciertos elementos del tejido blando y normalmente tiene estructuras que cruzan los tejidos ora- les, como, por ejemplo, el paladar o la cara lingual de la arcada inferior. Los dientes na- turales se preparan y se colocan en ellos co- ronas u otras restauraciones que incorporan parte del sistema de fijacién de precision (. fig. 72a). * Una prétesis parcial puede apoyarse total- mente en los dientes, en los tejidos blandos (0 en ambos. A veces se utilizan dispositivos de apoyo, pero normalmente no es necesa- rio someter a los dientes naturales a una ex- tensa preparacién. Las prdtesis parciales van retenidas por retenedores, por adhesin a los tejidos blandos o por apoyos oclusales en dientes (v. fig. 72). VENTAJAS Y DESVENTAJAS GENERALES DE LA SUSTITUCION DE DIENTES AUSENTES Tanto el dentista como el paciente —y a veces una tercera parte implicada econémicamente en Ia transaccion— est titucién producira un beneficio superior al daio que condiciona. n convencidos de que la sus- beneficio significativamente Hay que res- ponder a las siguientes cuestiones: 1. como mejorara el bienestar general y Indicaciones y contraindicaciones de loa puentes 131 705 Fig. 70. Pusntes. ‘a) Un puente convencional que sustituye al incisive feral derecho superior con un premolar artificial aislado lenando el espacio entre el canino y el primer molar. El puente acaba de cementarse. El estado de la encia en torne £1 6) es bueno, pero la encia de la parte vestibular det ‘Jest inflamada como consecuencia de la iritacion pro- ‘Gueida por la rotura de un puente temporal en esa zona. b) Un puente sin preparacién fijo en la superficie del Heisive lateral y el segundo premolar con un solo diente artificial lenando el espacio entre ambos. eGontoldgico del paciente con la sustitur cién? a) iQue tucion? eCual es I y los inconven Sila balanza de la sustituci dio de: a) un puente. | : b) un puente removible. co) una protesis parci cision. . una protesis parcial. 2») jientes? d) desventajas comportara la susti- fa relacién entre las ventajas se inclina claramente a favor ‘on, ésta se efectuard por me- fal con ataches de pre~132 Planificacién y confeccién de coronas y puentes 6 Fig. 71. Puente removible. ” a) Muhones de oro colido cementat te a los dientes remanentes. Sus superficies externas se han paralizado en el laboratorio. b) Puente removible que puede retirar el propio paciente. (En estos procedimientos los mas utiliza- dos son los puentes y las protesis parciales.) Ventajas de la sustitucién de dientes ausentes Estética En muchos casos de pérdida de dientes en la parte anterior de la boca Ia estética es una consi- deracién fundamental. Para el paciente la susti- - tucién es indudablemente necesaria. AJ igual que en las coronas, también aqui hay que valorar el aspecto de los espacios edéntulos teniendo en cuenta la anatomia y el movimiento de la boca. Estabilidad oclusal Se discutié en el capitulo 4, donde también quedé claro que, en muchos casos, si bien cuan- do se extraen dientes se pierde inicialmente la estabilidad oclusal, la inclinacién y Ja sobreerup- cién de ‘los remanentes conduce eventualmente a una relacién oclusal que, aunque quizA no sea satisfactoria y eventualmente puede producir in- terferencias oclusales, no deja de ser estable. Si los dientes ausentes pueden sustituirse antes de que se produzcan movimientos dentarios, el pe- ligro de que esto tenga lugar ser una justifica- cién mas que suficientes para la sustitucién. sin embargo, en muchos casos el paciente consulta Por primera vez afios después de haberse realiza- do la extraccién y presenta ya una nueva relacion estable, La sustitucién de los dientes ausentes no : Mejoraria la estabilidad y no estarja justificada _ ( fig. 79), Cuando hablemos de ta retencién or- t oe y de la BVO (¥, pag. 134) haremos re- nia a ciertas consideraciones'¢speciales. ° Fficacia masticatoria Muchos pacientes se las arreglan bastante bien para’ masticar con ‘un gran nimero de piezasIndicaciones y contraindicaclones de los puents ausentes. Ciertos individuos que carecen de mo- lares inferiores, pero disponen de protesis parcia- les inferiores bien disefiadas y construidas, fre- cuentemente no las utilizan porque dicen que comen mejor sin ellas. Por el contrario, otras per- sonas acusan una sensacién peculiar y persisten- te de malestar si se ven privadas de un diente pos- terior. Al igual que sucede con el aspecto estético, él criterio del paciente sobre el problema es tan importante a la hora de decidir sobre una susti- tucién como el propio problema. No obstante, en general, cuanto mayor es el ntimero de dientes ausentes més importante es reemplazarlos. Otras ventajas Las tres ventajas antes enumeradas son indu- dablemente las indicaciones mas comunes para reemplazar dientes ausentes. Las que comentamos a continuacion, aunque menos comunes, pueden resultar extraordinariamente importantes para algunas personas. Lenguaje. Las personas preocupadas por la calidad de su lenguaje también suelen estarlo sobre el aspecto fisico. Los incisivos superiores son los dientes que mds tienden a modificar el lenguaje y, por tanto, cuando se pierden, normal- mente se reemplazan para mejorar tanto el len- guaje como el aspecto del paciente. "Ferulizacién periodontal. Tras el tratamien- to con éxito de una enfermedad periodontal avanzada, a veces hay que ferulizar dientes que presentan una movilidad incémoda. Para con- seguir un efecto de ferulizacién en toda la ar- cada hay que poner puentes en todos los espa- cios a fin de poder conseguir una férula con- tinua y ello debe efectuarse existan 0 no otras indicaciones, para sustituir los dientes ausentes (v. fig. 73). Sensacién de «estar completo». Algunos pa- cientes creen, 0 se les ha dicho, que la ausencia de dientes tiene muchos inconvenientes incluso 133 2b Fig. 72. Protesis parciales. a) Protesis parcial mixta retenida con un atache de pre- cisi6n. En este caso, los dos premolares a la izquierda de la foto se han ferulizado entre si y se ha incorporado un atache intracoronal de precision a la superficie distal del segundo premolar. El primer molar a la derecha es un diente artificial —parte de un puente— y también contiene un atache de precisién. La prétesis parcial, retenida por esos dos ataches, puede ser retirada por el propio paciente. b) Prétesis parcial superior convencional de cromo co: balto que va dentosoportada con apoyos, retenedores y un conector mayor palatino. Cuando se mira la boca des. de delante, no se aprecia nada de metal.134 73a Fig. 73. 2), Puente de doce unidades sujeto en 6 dientes con un soporte periodontal considerablemente reducido. Varios, dientes presentaban una movilidad molesta antes de la adaptacian del puente pravisional. El paciente, después del tratamiento periodontal. mantenia una buena higiene oral y el puente provisional 59 sustituyé al cabo de un afto Por este otro permanente, 1b) Radiografia de los tres dientes pilares en el lado iz- ‘quierdo del paciente de la figura a. Planificacién y confeccién de coronas y puentes aunque esta ausencia no plantee problemas de aspecto, inestabilidad oclusal 0 dificultad para comer. Estos individuos agradecen mucho la co- locacién de un puente y no tanto un aparato removible, Tales sentimientos no deben infrava- lorarse cuando el paciente los expresa con con- vicci6n, incluso aunque el dentista no esté igual- mente convencido de los beneficios de un puente. No obstante, ese tipo de actividades no debe alen- tarse. Retencién ortodéncica. La mayoria de los tra- ° tamientos son estables, pero ocasionalmente hay que confeccionar un puente para mantener un re- sultado ortodéncico. Un ejemplo frecuente es al de los casos de ausencia congénita de incisivos laterales cuando se han retraido los caninos su- periores para ganar espacio. El aspecto resultan- te suele ser mejor que el obtenido cuando se tra- ta de modificar la morfologia de los caninos para que parezcan incisivos laterales. Otro ejemplo es el de los pacientes con.fisura relativa cuando se ha decidido un tratamiento combinado ortodén- y quirtrgico (v, fig. 74). La retencién ortodéncica es un ejemplo espe- cial de indicacién de sustitucién dentaria por es- tabilidad oclusal. Para casi todos los pacientes que han sufrido la molestia de someterse a un tra- tamiento ortodéncico el aspecto es también muy importante. Restablecimiento de la dimensién vertical oclu- sal. Con la pérdida de varios dientes posterio- Tes se produce a veces un colapso oclusal con des- gaste o desplazamiento excesivo de los incisivos. Este es un problema dificil de resolver, pero en algunos casos los dientes posteriorés se sustity- yen con puentes 0 prétesis removibles, con lo cual no sdlo se compensa la pérdida de dientes sino que se restablece la dimensién vertical gclusal, quedando espacio para retraer los incisivos supe. Tiores o realizar un tratamiento de coronas si ello es preciso. adil ; : _ Miisicos de instrumentos de viento. Los mii- sicos que tocan instrumentos de viento, de metal‘© madera, contraen la musculatura oral para for- mar lo que se conoce como embocadura. Gracias aeste mecanismo el instrumento puede recibir la cantidad adecuada de aire. Hasta las variaciones més pequefias en la forma de los dientes pueden afectar la embocadura, y la pérdida de piezas pue- de tener un efecto desastroso sobre la musica pro- ducida. En otros instrumentos, la pieza de boca va apo- yada indirectamente en los dientes mediante una presién intermedia sobre el labio. En esos casos no sélo es esencial la sustitucién de cualquier diente ausente, sino que normalmente hay que re- currir a un puente, el cual debe disefiarse cuida- dosamente para reproducir lo mejor posible el contorno original del diente perdido. Inconvenientes de la sustitucién de dientes ausentes Lesi6n del diente y la pulpa En la preparacion de dientes para la coloca- cin de puentes o protesis parciales con ataches de precisién con frecuencia hay que eliminar can- tidades sustanciales de tejido sano. Esta opera- cién, aunque puede estar justificada si las indi- caciones son lo suficientemente contundentes, no debe practicarse a Ja ligera. El problema es me- nos grave si los dientes que se van a utilizar como apoyo del puente eran ya portadores de grandes festauraciones o coronas. Siempre que s¢ repara un diente existe peligro de lesién pulpar y esto tz cierto incluso cuando se toman las precaucio es adecuadas como, por ejemplo, la refrigera~ Gdn de la fresa, Cuando se preparan dientes para la colocacién de puentes, existe a veces un riesgo adicional para la pulpa. En algunos disefios hay que hacer preparacio- nes paralelas para dos o mas dientes; si éstos es- tan ligeramente desalineados, para conseguir qve tas preparaciones sean efectivamente paralelas en ocasiones hay que efectuar una reduccién mayor Ge lo normal por una parte poniendo en peligro la pulpa. 135 indiceciones da los puentes Indieaciones y cont ino tratados ai Fig. 74, Fisura palatina y labio lepor 0 lateral. La gicamente y con la ausericia de un incisiv Fifiarmecién gingival palatina sp ve potenciada por la pro- tosis temporal, lo que cofiétituye una indicacién adicio~ pal para la colocacién de un. puehte. tras indicaciones, junto con la mejoria del aspecto ‘ai sustitvir el incisive ateral, son cambiar la.forma del inicisivo central y establ- lizar la relacion de los diehtgs pilares a amos lados de {a fisura. Caries secundaria ‘Al igual que sucede con todas las restaura- ciones, los puentes comportan cierto riesgo de microfiltracién y caries. El riesgo es més signi- ficativo (sobre todo desde el punto de vista den- tolegal) si la restauracién es electiva yno se ha practicado como tratamiento de una caries. Fracasos En el capitulo 13 incluimos una lista negra de fracasos de coronas y puentes. Cuando el puente esta bien planificado y ejecutado y el paciente ha aprendido las medidas necesarias de manteni- miento de la restauracién, las posibilidades de fraciiso son escasas. Sin embargo, siempre existe un elemento de riesgo que debe conocer el pa- ciente. Los pacientes suelen preg les durard el puente. Esta es untar cudnto tiempo una pregunta impo-Lie ¥ puente Planificacién y confeccién de coron sible de contestar; dé cualquier forma, la mayo- ria de los puentes no se gastan como tampoco los dientes pilares. El fracaso se debe a un incidente aislado, un proceso patolégico progresivo o una mala plahificaci6n o ejecucién en el enfoque ini- cial. Los incidentes aislados, como, por ejemplo, un golpe, no son ptedictibles y pueden acaecer el mismo dia que se pone el puente, al cabo de 40 aflos nunca. La prevencién de la caries y la enfermedad periodontal, como dijimos antes, est en gran medida en manos del paciente, con la ayu- da del dentista y el higienista. Las modificacio- hes que afectan la evolucién de la caries y la en- fermédad periodontal tampoco puede predecirse, pero comprenden alteraciones en la dieta, férma- ‘cos que producen sequedad de boca y trastornos geridtricos que dificultan la limpieza. En diversas revisiones a largo plazo sobre el éxito y fracaso de los puentes se han obtenido indices de fracaso extraordinariamente variables. A partir de'las cifras publicadas se pueden cal- cular la expectativa media de vida de un puente; sin ‘embargo, éste no es el dato estadistico ade- cuado y no hay que ponerlo en conocimiento del paciente a menos que tanto él como el dentista comprendan perfectamente la significacién de las cifras. Algunos puentes fracasan desde el dia en que st colocan mientras que otros duran més de ‘40 aiios. Hablar de una cifra «media» de 20 afios carece de significacién. Dado que el prondéstico de un puente no pue- de garantizarse, hay que considerar el fracaso po- tencial-como un inconveniente y valorarlo junto cén las ventajas. No es una actitud realista igno- rar la posibilidad de fracaso y tanto el paciente como el dentista deben reconocer las implicacio- nes econémicas del hecho. Los argumentos ¢on respecto a los aparatos re- movibles son bastante distintos y no los aborda- remos aqui. Frectos sobre el periodonto Hay pruebas evidentes que indican que los margenes subgingivales de las coronas, formen parte de un puchte ono, aumentan el riesgo de inflamacién gingival. Aunque no hay tantos da- tos que indiquen que esta inflamacién evolucio- ne hacia una enfermedad periodontal destructi- va, sabemos que éste es un factor negativo. Incluso los mérgenes supragingivales con un mal mantenimiento pueden dar lugar a efectos perio- dontales, al igual que las restricciones de los es- pacios interdentarios y la reduccién del acceso por la presencia de un puente, Una protesis parcial puede producir incluso una mayor lesién perio- dontal. / _ Algunos pacientes que han recibido tratamien- tos prolongados sin una instruccién especial so- bre higiene oral mejoran su contro) sobre la pla- ca y ello probablemente se debe a que, al valorar més su dentadura, aumenta su motivacién. Aun- que este cambio parece tener efectos duraderos, evidentemente no justifica por si mismo la reali- zacién de un puente. Costos y molestias Muchos pacientes consideran los costos y las molestias como los inconvenientes mas importan- tes de cualquier sustitucién dentaria. Los puen- tes y las prétesis no pueden fabricarse de otro modo mas que con una atencién individualizada por parte del dentista y el técnico. Un servicio per- sonal de este tipo siempre resulta caro. El costo de una prétesis parcial no aumenta proporcionalmente con ¢l mimero de dientes ausentes a diferencia de lo que sucede con los puentes. El tratamiento dental es mucho menos dolo- oso de lo que imaginan algunos pacientes; sin embargo, casi siempre produce algunas molestias, como tener que mantener la boca abierta duran- te un periodo de tiempo largo o la dificultad que supone el verse obligado a controlar lds liquidos en la boca. Si el tratamiento se efectiia bajo,sedacién exis- ten varios inconvenientes: el paciente tiene que acudir acompaiiado, no: puede conducir después de la sesién, etc.wand sect sa ‘aun puente. Esto es par- pf Indicaclones y contraindicaciones de los puentes 137 prétesis parciales. No obstante, un adolesce con la pérdida de un incisivo imposible de yt aw tar mediante un puente sin preparacion pu nes generales mosttarse desesperadamente angustiado ante | idea de tener que llevar una protesis parcial y en ese caso es fundamental desde el punto de vista psicolégico poner un puente lo més pronto Los pacientes muestran posible. 3 i 4 entusiasmo por las prétesis fii En el extremd de la eseala de edades no hay A menos que el sujeto desee firmemente que se que descartar.a hihgdn paciente, por viejo que le ponga un puente y comprenda totalmente sus sea, para llevar tin puente. En la figura 90d ve- indicaciones casi siempre es mejor, sobre todo mos un puente confeccionado para una persona cuando faltan varios dientes, hacer primero una de 76 afios de edad.que se hubiera horrorizado & protesis parcial para asi poder valorar la respues- ante‘la idea de tener que llevar una protesis par- ta. La protesis puede ser satisfactoria tanto des- cial; muchos pacientes con 10 gfios mis mostra- de el punto de vista estético como funcional yen rian una actitud semejante. ese caso existe la posibilidad de evitar, 0 al me- be ee nos diferir, las preparaciones dentarias destruc- - : tivas e irreversibles necesarias para la confeccién Genfianza 4 re % de un puenté a we Por el contrario, si el paciente no se muestra. Muchos pacientes confian mas ent tun puente satisfecho con la protesis parcial, aceptara con que en cualquier forma de aparato femovible. Por mayor entusiasmo y responsabilidad las circuns- muy retentiva que sea una protésis parcial, algu- tancias propias de la confeccién de un puente. No nos pacientes no dejan nunca de mostrarse an= hay que actuar nunca contra sus deséos en lo que gustiados sobre la posibilidad de que la protesis respecta a la colocacién de un puente. se les mueva al hablar o comer; otros, por su par- : te, no estan dispuestos a quitarse la protesis por » la noche. x mee No obstante, muchos, paciéntes toleran muy ‘ bien las protesis parciales y es dificil decir de antemano qué respuesta mostraré un individuo con respecto a una determinada forma-de trata- miento. La mayoria de los pacientes que han lle- vado tanto prétesis parciales como puentes se deciden. por estos ultimos. ELECCION ENTRE PROTESIS FIJA O REMOVIBLE Considerat Actitud del paciente Edad y sexo 5 ‘Aqui se aplican criterios similares a los expues- tos con respecto’a las coronas (v. cap. 3). Sin em- bargo, mientras que puede no haber una alterna- tiva satisfactoria frente a una corona para un | sujeto determinado, cualquiera que sea su edad, fs is parcial si puede ser una alternativa ilarm erto en los pacientes muy jévenes . Profesin ' P as ténicos que puede mafio de la pulpa,a Ya nos hemos-referido con anterioridad a los ciones quecom- deportistas y alos ae que tocan instrumen- un puente. Con tos de viento (v. cap. 3 y Pi ig. 134), Aunque cuan- ‘ar un puerite sin do un deportista necesita una.corona hay que. cial hasta que el ponérsela, a veces es mejor posponer Ia instala- dutez como para cin de un puente anteripr hasta que el indivi- los puentes-y las , ‘duo haya ‘abandonado la practica deportiva vio-Fig. 75. Puente con una protesis vestibular de acrilico independiente. 2) Bi paciente perdié por uni accidente de tréfico el inci- sivo lateral y el canino junto con una cantidad sustancial de hueso alveolar. Los dientes se sustituyeron con un puen- te y se colocé un atache horizontal de precisién en el cuello del incisivo lateral. 1b) Phdtesib iniléteral Vestibular coloceda, y retenida por €l stache de precision. En este casa el objetivo principal ‘es relanar el cdntorno del lebio més que cambiar el as pecta de los mérgenes gingival. Ellabio, cuando no esta Fetralda, tape los cuclios do los diontes, nla figura 122, podemos ver una carilla estética vestibular que se apre- Gia cuando el paciente sont Fig. 76. Modelos de estudio seccionados pertenecien- tes a yn paciente con una sobremordida completa y con 4os ingisivos inferiores ocluyendo contra el paladar. En este caso ho s€ podria poner. una prétesis sin alterar la oclu- si6n, acortando dientes inferiores 0 efectuando un trata- miento ortodéncico. aE ee RS lenta; entretanto se le ofreceré una protesis parcial. Aunque la pérdida de dientes anteriores en in- dividuos que tocan instramentos de viento sucle tratarse mediante un puente, algunos musicos se quejan de que se les escapa el aire por debajo y entre los dientes del puente; en ese caso es mas facil mantener el sellado mediante una protesis parcial con una aleta vestibular. Los oradores puiblicos y los cantantes que rea- lizan movimientos més extremos de la boca ne- cesitan por lo general la seguridad que puede ofre-* cerles un puente. Salud general Tanto los puentes como las prétesis parciales son modalidades terapéuticas electivas, que no re- sultan imprescindibles para personas enfermas. Cuando hay que realizar una sustitucién denta- ria en una persona que tendra dificultades para tolerar el tratamiento.por padecer alguna enfer- medad 0 cuando existen complicaciones médicas, como en el caso de los pacientes que precisan co- bertura antibiética en todas las sesiones, es me- jor considerar en primer lugar la fornia de trata- miento mas sencilla y rdpida. No obstante, la sustitucién de.los dientes an- teriores perdidos puede elevar mucho la moral de individuos que se estan recuperando de una lar- ga enfermedad 0 un traymatismo facial. / Estética Cuando se pjerde un diente, se pierde hueso alveolar y contorno gingival y nunca se puede disimular totalmente esta pérdida (v. figs. 70a y 95a). Asi, ninguna sustitucién artificial le- ga a reproducir exactamente los dientes natura- les aunque alguna pueda ser lo suficientemente ealista como para engafiar a todos excepto aun dentista armado de un buen foco y un espejo. En algunos casos, este objetivo se consigue mejor con una protesis dotada de aletas que con un Puente,’ Indicacionas y contraindicaciones de los puentes mientras que en otros son los puentes Ios que dan un mejor resultado estético. Cuando en una zona se ha perdido una can- tidad sustancial de hueso alveolar a veces los mejores resultados se obtienen combinando un Puente con una aleta vestibular removible ¢ in- dependiente (¥. fig. 75). Consideraciones dentales generales Los aspectos sobre higiene oral y salud perio- dontal se estudiaron en relacién con las coronas en el capitulo 3; con respecto a los puentes pue- den aplicarse consideraciones similares. No obs- tante, cuando existen indicaciones claras para sustituir dientes ausentes en un paciente con en- fermedad periodontal y pérdida de hueso alveo- Jar, siempre que la enfermedad periodontal esté controlada es preferible poner un puente, si ello. es posible, en vez de recurrir a protesis parcial. Ello se debe a que varios dientes pilares feruliza- dos juntos como parte de un puente conllevan un mejor pronéstico que dientes aislados con un so- porte alveolar reducido y posible movilidad, uti- lizados como pilares. Cuando en la arcada sélo faltan uno o dos dientes normalmente se considera que la mejor restauraci6n es un puente. Si falta un gran niimero de dientes, sobre todo cuando hay extremos libres en forma de silla de montar, las prétesis parcia- Jes son una opcién més l6gica. En algunos casos el tratamiento de eleccién es sustituir uno o dos dientes anteriores ausentes con un puente y los posteriores con una prétesis parcial. Este enfoque tiene la ventaja de que el pacien- te no experimenta problemas al quitarse la pré- tesis por la noche y muestra una seguridad mu- ‘cho mayor cuando la lleva durante el dia. + Los problemas oclusales pueden aconsejar la colocacién de un puente en vez de una prote- sis parcial. Asi, la falta de un incisivo supe- rior en una maloclusién de clase II division I de Angle cuando los incisivos inferiores ocluyen conira el paladar seria dificil de sustituir por medio de una protesis parcial sin aumentar la 139 6 Fig. 78, Modelos de estudio secciofados pertenecien- tes aun paciente con une sobremordida completa y con los incisive interiors ocluvendo contra paladar. En este aso no se pod fess sin alterar la oclu- Sin, acortando dientesineriores o efectdarido un trata mmiento ortodéncica dimensién vertical oclusal ,sin tratamiento or- todéncico; lo miejor seria colocar un ,puente (v. fig. 76). Consideraciones dentales locales El estado de los dientes adyacentes y antago- nistas a los que se van a sustituir condiciona tam- bién de algiin modo la elecci6n entre una préte- sis fija y una removible, Cuando el pronéstico de los dientes adyacentes al espacio es dudoso, a ve- ces es mejor, por lo menos a corto plazo y hasta que el prondstico se aclare, poner una protesis parcial. El diente dudoso puede entonces utilizarse ‘como apoyo para un puente o extraerse y colo- car una protesis o un puente mas largo. Si la angulacién 0 el tamaiio de los dientes adyacen- tes al espacio imposibilita su utilizacion como apoyo de un puenté, es mejor poner una prétesis parcial en vez de disefiar un puente necesariamen- te elaborado y complejo.40 Planificacién y confeccién de coronas y puentesIndicaciones y contraindicactones do los puentes Fig. 77. Casos que ilustran las indicaciones de los puentes. 2) Un espacio pealeno, pero visible, on una arcade por Gira arg sna y no rstauade- La ndicaionen oot cos0 @s mejorar el aspect dl pacontey evar ques = rr a er us 89 sige ro ductor @ metitizeiée de os lentes posterioree eu Ya han vist reducido su espacio de dos unades 9 une" distancia menor ala anchura de un solo dente, No se Buede eect’ un vatamienoortoaéncieo pare come el ciere y se opt6 per un puente sin preparsccn (stig. 700). Enla igura 18 vemos la constuceion rrespondionte 4) El paciente, un cantante profesional, habia llevado varias protesis parciales con distintos disefos, pero no estaba satisfecho del aspecto de ninguna de ellas y no se sentia seguro sobre su retencién cuando cantaba. El uente, que vemos en la figura 90, ha estado en boca durante més de 15 aftos y ha resuelto sus problemas. €)Pérdida sustancial de hueso alveolar y de varios dien: tes tras un accidente de moto en una chica de 18 afios. El soporte de los tejidos blandos no est adaptado ideal- mente a las protesis. La paciente se encontraba muy de- primida por el resto de sus lesiones faciales y se conside- raba incapaz de aceptar las prétesis. En la figura 30d ‘vemos las preparaciones para el puente inferior y en la 80a el puente acabado junto con las preparaciones pare el superior. Fig. 78. Indicaciones de las prétesis parciales. 2). Denticién muy desgastada con coronas clinicas cor- tas y falta de dientes posteriores en un lado. En este caso la eleccién obvia es una prétesis parcial. b) Ausencia de varios dientes por hipodoncia en un chi- ‘code 19 afios. Dada la extraccién reciente de los dientes temporales y la incidencia aparentemente elevada de c ies a juzgar por el nimero y el tamafio de las restaura- Ciones de amalgama y teniendo en cuenta el pequefio ta~ fnatiovde los dientes pilares anteriores se opté por una protesis parcial. Otro problema a la hora de colocer un Buente hubiera sido la inclinacién de los primeros mola Fes inferiores, que habria dificultado la preparacién en \paralelo, No obstante, el paciente considers intolerable Brotesis y se hizo un puente. Ena fisura 113 vemos une fase de su construccién. “Tanto en a como en b, las indicaciones para sustituir los dientes ausentes son tanto estéticas como funcionales. Fig. 79. Este paciente presentaba esos espacios desde hacia muchos afios y @ pesar de existir cierta mesializa- z a1 cci6n del molar inferior y una mesializacion considerable de los molarés superiores, de forma que el espacio para los dos premolates era ya inferior a madia unidad, el pa- lente no estaba preocupedo'por su aspecto, no tenis dificultades para comer @ incluso_algungs de os movimion- ‘tos dentarids na te habian producido interferencias oclu- soles, Por tanto, se pens6 que no existia una justifica suficiente para sustituir ringuno de los dientes ausentes: (posteriormente se retiré ta sobreabturacién de amalga- ‘ma de las supeiticies distales de 6). EJEMPLOS DE INDICACIONES ESPECIFICAS DE LOS PUENTES En la figura 77 vemos tres casos em los que se opté por poner un puente y ent la 78 uno en el que se puso una prétesis parcial ¥ otro que se traté igualmente con una’ prétesis parcial. En la figu- ra 79 observamos un caso en el cual lo mejor hubiera sido dejar al paciente sin protesis. PUNTOS PRACTICOS * Cuando faltan dientes, lo primero que hay que decidir es si su sustitucién comportara més beneficios que riesgos. © Si se ha optado por la sustitucién, la segun- da consideracién es si la prétesis debe ser fija © removible. © Si se ha optado por un puente hay que con- siderar cual debe ser su disefio. © Hay que tomar en consideracién la actitud del paciente, su estado general de salud, su profesion y su edad. 7 © El estado de los dientes y de toaa la boca influird en la degisién final y en el éxito del Puente. a a8) Tipos,de puentes Los aparatos utilizados para sustituir dientes ausentes se definieron en el capitulo 7. Algunos de Jos términos utilizados en el campo de los Puentes también se emplean en relacién con las. ‘protesis parciales. * Un pilar es un diente al que va fijado un | puente (0 una protesis parcial). ‘* Un retenedor es una corona u otra restaura- cién que se cementa al pilar. Los términos retenedor y pilar no deben confundirse ni uti- lizarse como sinénimos. +'Un péntico es up diente artificial que forma parte de un puente. * Un tramo es el espacio entre dientes natura- les que tiene que rellenarse con el puente. *\Lacresta alveolar ¢s el area del reborde edén- tulo sobre la que se apoya el péntico. © Un pilar intermedio es un diente pilar que “se encuentra entre dos pénticos y los sopor- ta, de forma que cada péntico va fijado a su vez a otro diente pilar. © El término de unidad, cuando se aplica en el campo de los puentes, hace referencia a un retenedoy a un péntico. Por tanto, un puen- te con dos retenedores y un péntico tendria tres unidades. © Un conector (0 articulacién) conecta un péntigo con un retenedor o dos retenedores entre si. Los conectores pueden ser fijos 0 142 permitir cierto movimiento entre los compo- nentes que articulan. ‘ DISENOS BASICOS, 7 COMBINACIONES 'Y VARIACIONES Hay cuatro disefios basicos de puentes cuya diferencia radica en el tipo de soporte que se pone en cada extremo del péntico. Se aplica el mismo nombre al disefio, 8ea cual: fuere el niimero de POnticos en el tramo y el de dientes pilares feru- lizados en un extremo (¥. fig.-80). Los cuatro disefios bésicos [ Puente fijo-fijo -Un puente fijo-fijo tiene un conector rigido en ambos extremos del péntico. Por tanto, los dien. tes pilares estan rigidamente ferulizados entre si y deben prepararse paralelos, de forma que el Puente, que tiene un minimo de'tres unidades, Pueda cementarse de una sola vez. Los Tetenedo- tes deben mostrar aproximadamente la misma re- tencién de forma que disminuya el riesgo de que las fuerzas aplicadas desplacen un retenedor de su pilar, dejando suspendido e] puente del otro pilar.Fig. 80, Cuatro diseftos bésicos de puentes. 2). Disefo fijo-tijo. Los puentes superior e inferior son de disefo fijo-fijo; el inferior va retenido con coronas com- pletas en el canino y el incisivo central |v. figs. 7c y 30d) ‘en lag que se ve el estado preoperatorio y las preparaci nes. El puente superior iré retenido sélo por los caninos (v. la base de este disefio en la pag. 171). 1b) Disefo fijo-removible con un inlay DO en el segundo premolar inferior y una corona completa en el molar, Este puente ha estado funcionando durante 20 aftos, tanto ‘que la superficie oclusal de la corona se ha desgastado (v. cap. 13). Puede verse fa articulacién removible entre el péntico y el retenedor menor, la cual normalmente no seria tan Tipos de puentes 143 1c). Disefio en extensién. Los dos incisivos laterales son pontices soportados por coronas en los caninos. Los dos puentes son totalmente de porcelana y el derecho ha es- tado funcionando durante 14 afios. El izquierdo se frac- turd al cabo de 7 afios y fue sustituido por otro, también. totalmente de porcelana, que sigue funcionando, d)_ Puente en extensién con omega con un primer molar ‘come pilar. Existe un diastema en la linea media y otro entre el incisivo lateral y el canino, en ol lado en el que falta el incisivo central. Con cualquier otro disefto de puen- ‘te se habria cerrado uno o los dos espa:144 | Plenificacion y confeccién de coronas y puentes Fuerza oclusal Diente deprimido en el alveolo Fig, 81. En un puente fijo-fijo ‘convencional todas las, superficies ocluyentes de los dientes pilares estarian pro- 8 por los retenedores: De otro modo, una fuerza oclu- sal dirigida al érea no protegida deprimiria el diente pilar en su alveolo mientras que su retenedor estarla sosteni- do por el puente y el otra diente pilar. Esto romperia el ‘cemento de unién provacando microfiltraciones. El puen- iantiene fijo-el retenedor, por lo que se desarrollaria répidamente una caries secundaria (v. fig. 128). Para reducir al minimo este riesgo también es fundamental que la superficie ocluyente de la to- talidad de los dientes pilares esté recubierta por los retenedores. De esa forma los dientes anta- ‘gonistas no pueden contactar con la superficie de un diente pilar, deprimiéndolo en su alveolo y rompiendo la unién de cemento. En caso de que ocurriera esto, el retenedor no se soltarfa, ya que el resto del puente seguirfa manteniéndolo en su lugar. Sin embargo, los liquidos orales penetra- rian en el espacio existente entre el retenedor y la preparacién del pilar y se desarrollaria répida- mente una caries (v. fig. 81). ‘Antiguamente se pensaba que los soportes para los dientes pilares en cada extrerio de un puente fijo-fijo, debian ser similares. Dicho de otro modo, el area de superficie radicular de los pila- res debia ser aproximadamente igual; hoy en dia esto ya no se considera necesario (v. cap. 10). Puente fijo-removible (semirrigido) Un puente fijo-removible tiene un conector ri- gido, normalmente en el extremo distal del pén- ico y un conector removible que permite cierto movimiento vertical del diente pilar mesial. El conector removible debe resistir tanto la separa- cién del péntico del retenedor como el movimien- to lateral del primero.(v. fig. 82). Ocasionalmente, se invierten los conectores fijo’ y removible, pero ello comporta ciertos-incohve. nientes, El retenedor con el conector removible (retenedor menor) es mas pequefia y menos visi- ble y es mejor que esté en el diente pilar mas anterior. El desplazamiento mesial tiende a de- salojar los conectores removibles distales mien- tras que los mesiales resistitian este movimiento. Elconector removible puede separarse antes de Jacementacién del puente, de forma que las dos Partes de éste se puede cementat dependiente- mente, De esta forma los dientes pilares no tie- nen que prepararse paralelos entre si y Ia feten- cién para el retenedor no ha de ser tan extensa como la del retenedor mayor ni tampoco precisa una proteccién oclusal total. Las fuerzas oclusa-les aplicadas sobre la superficie dentaria no re- cubierta por el retenedor deprimiran el diente en su alveolo y se producira un mayor movimiento en la articulacién removible en vez de la rotura de la unin de cemento (v. fig. 81). Puente cantilever (en extensién) Un puente en extensidn sdlo presta apoyo al pOntico en uni extremo. El péntico puede ir uni- do a un retenedor tinico 0 a dos o mas retenedo- res ferulizados, pero no tiene conexién en el otro extremo, El diente o dientes pilares para un puente de este tipo puede ser mesial o distal al tramo; en los puentes pequefios suele encontrarse por distal. Puente en extensién con omega Estos puentes se utilizan s6le para la sustitu- cidn de incisivos superiores. Con ellos tinicamente puede sujetarse un péntico que va unido al ex- tremo de un largo brazo de metal que va por Ja parte superior del paladar y después se dirige a un conector rigido en el lado palatino de un rete- nedor tinico o de un par de retenedores feruliza- dos. El brazo se confecciona largo y bastante fino, de forma que tiene una accidn de resorte, pero no tanto como para deformarse permanentemen- te con las superficies oclusales normales (es de- cir, como para exceder el limite elstico). Las fuer- zas aplicadas sobre el péntico son absorbidas por la capacidad de actuar como resorte del brazo y por el desplazamiento de los tejidos blandos del paladar, de forma que los dientes pilares no se ven afectados por fuerzas de palanca excesiva. Ls pilares son generalmente los dos premolares ferulizados entre si o un solo premolar 0 molar. Disefios combinados Los cuatro disefios basicos pueden combinar- se de diversas maneras. En particular, suelen 820 Fig. 82. a) Conector removible, separado. b) Patrones calcinables de acrilico para conectores re- movibles. El azul es muy cOnico y el rojo tiene los lados, mas paralelos.146 —Planificacién y confeccién de coronas y puentes Fig. 83. Un gran puente/férula con pénticos en extensién. a) Modelos de trabajo. b) La estructura de metal deja ver dos pénticos .en extensi6n a la izquierda de la figura c) La restauracién completa en boca. combinarse los disefios fijo-fijo y en extension (v. fig. 70a). En los puentes mayores existe la posibilidad de suspender otros pdnticos en exten- sidn en el extremo de una seccién grande de tipo fijo-fijo (v. fig. 83). Del mismo modo se pueden combinar disefios fijo-fijo y fijo-removible. Es menos frecuente combinar un puente en extension con omega con otras modalidades de puente, si bien ocasionalmente un omega se fija a un puente posterior fijo-fijo. También se puede combinar un puente con una aleta vestibular removible para sustituir una zona de tejido alveolar perdido (v. fig. 75). Variaciones . Puentes sin preparacién Todos los disefios descritos hasta el momento implican una eliminacién de tejido dentario o una restauracién previa y su sustitucién con un rete- nedor. Este enfoque, que puede ser destructivo para el tejido dentario, resulta sin duda alguna engorroso y caro. En un tipo de puente mds sen- cillo, los pénticos se unen con una lamina de metal a las superficies linguales de los dierites adyacentes no preparados (0 minimamente pre- parados). La fijacin se realiza con composite que se une al esmalte por la técnica del grabado acido, Evidentemente, este tipo de puentes sdlo pue- den utilizarse cuando los dientes pilares tienen una cantidad suficiente de esmalte intacto. Son variaciones de esta técnica los puentes de Rochette 0 Maryland (¥. figs. 84 y 70), EI puente de Rochette va'tetenido por una lé- mina de metal colado con perforaciones a través: de las cuales fluye el composite. Los puentes de Maryland no tienen perforaciones, pero van co- lados en una aleacién de metal base (que con fre- cuencia contiene berilio) que se graba electroliti- camente en una mezcla de dcido fuerte en un baio especial, ‘ Con ello, se consigue una superficie retentiva similar a la del esmalte sometido a grabado dci-‘én (0 con preparacién mi Fig. 84, Puentes sin propa’ imal 2). Puente tipo Rochette sustituyendo un incisivo central Todavia no se ha aftadido Ia porcelana y el espolén polati ho del péntico acta como mango hasta que se termine el puente, en cuyo momento se retiraré. b) Puente de Maryland: el disefio es poco satistactorio ya que la extensidn distal sobre el tercer molar para aumen- tar la retencién plantea un problema de limpieza imposi- ble de resolver entre los molares segundo y tercero. Este ‘es un puente técnico, no se ha hecho para un paciente ¥ Su finalidad es ilustrar un error de disefo frecuente. ¢) Un ejemplo de los sistemas de retencién quo se es- 18n creanda. Los puentes de Rochette tienen orificios muy ‘grandes cuyo inconveniente es que se deja permanente- mente expuesto el composite en la superficie lingual. Ade- ‘més, no son tan retentivos como los de Maryland. Por otra parte, el material grabado tiene el problema de que Ia estructura metélica no se puede volver a probar en la boca tuna vez se ha grabado, ya que de otro modo su delicada ‘superficie se estropearla. Las técnicas nuevas se diseh para obtener un sistema de retencién més fuerte que el metal grabado y a la vez més retentivo que les perfor iones. En este ejemplo se ha utilizado una malla de pl tico incorporada en el patrén de cera o pléstico haciendo Una serie de cortes en Ia superficie del modelo. do. La superficie grabada es delicada y no debe tocarse antes de la cementacién del puente. Ac- tualmente se estén desarrollando otros sistemas de retencién (v. fig. 84). Normalmente se utilizan los disefios fijo-fijo cocantilever. Aunque el método de fijacién es dis- tinto, el disefio basico del puente sigue siendo el mismo que el de los puentes convencionales. Indicaciones de los puentes sin preparacion En el momento actual este tipo de puentes se estdn utilizando sobre todo en pacientes jévenes en casos en los que se decide no confeccionar un puente convencional, al menos durante algin tiempo (v. cap. 7)- : ‘Otras situaciones en las que estas técnicas ré~ pidas y bastante sencillas resultan muy utiles son Tipos de puentes 147| 148 Planificacién y confeccién de coronas y puentes aquellas en las que se pierde inesperadamente un Hleate —Por ejemplo, por un traumatismo— © ef las que las pérdidas dentarias se deben a enfermedad periodontal y no.esta justificado éfectuar sustituciones costosas en tanto no se clarifique el-pronéstico del tratamiento perio- dontal, Inconvenientes de los puentes sin preparacién I v5 iis « Un aspecto del disefio, convencional que nor- malmente hay que sacrificar es la proteccién oclu- sal completa de los dientes pilares que se utiliza sae seis fijo-fijo. Ello implica que las fuer- as bclusales pueden desplazar uno de los dien- tes pilares de la lamina de metal con el consiguien- " teriesgo de que se desarrolle caries en la superficie situada por debajo: Si se pierde la fijacién de.to- dos Jos dientes pilares todo el puente se despren- de.dejando las superficies de esmalte sin cubrir "¥en ese.caso|no hay, peligro de caries. Sin em- ‘argo, la pérdida unilateral de la retencién pare- © Ser un problema frecuente en estos tipos de Puentes. 3 SES _Como la lamina de metal se aplica sobre la su- erficie del diente sin’sustituir parte de éste, el gr0sb¢ del dienté aumenta y enna relacién inci- ‘iva normal de clase 1,-por citar un ejemplo, Puede terferir con la ochisién a menos que se gree un espacio por medios oftodéncicos 0 rebajando los. dientes antagonistas. ‘je E| margen del retenedor produce ine oa un reborde donde puede ac - ¢a, 10,cual plantea problemas sustitucin de los inisvos vel son frecuentes los. alae | ‘A pesar de esas limitaciones y de ciertas reser- vas sobre el prondstico a largo plazo de los puen- tes retenidos con grabado dcido es de esperar que | con los progresos que tendran lugar en el disefio y la capacidad retentiva de los materiales adhesi- vos, los puentes basados en preparaciones menos destructivas de los dientes pilares irén teniendo cada vez mejores resultados y una mayor gama de aplicaciones. Puentes removibles Todos los disefios descritos hasta el momento estan permanentemente cementados en la boca del paciente. Con los puentes grandes se plantedn ciertos inconvenientes en la cementaci6n perma- nente, sobre todo porque el mantenimiento y el posterior tratamiento endodéncico o periodon- tal de los pilares se dificulta y si algo va mal en una'parte del puente o en uno dé los dientes pi- lares hay que sactificar todo el conjunto. Por este motivo los puentes grandes, incluidos los de toda la arcada, se confeccionan de tal forma que el dentista puede retirarlos sin tener que destrui los, Esto se hace cementando ‘cofias individua- les de oro colado fa cada tino de los dientes pila- res. Algunas de las cofias llevan soldadas roscas; despues se cementa él puente a dichas cofias cont Un cemento ‘suiave. ‘EI puente se mantiene fijo tunos tornilios finos que atraviesan los orifi- Flos de los fetenedores y penetran en las roséas (¥ fig. 85), _ Fi otros casos el puente puede retirarlo el pro- pio paciente'y tio tiené cemento hi tornillos. La ventaja de esta modalidad es que resulta mucho Nn torng a tos pil ont mo el puerite tiene que to- Manejo por parté del Paciente, general- de un metal no noble con faceta ig. 7). El metal ng noble es mas as estructuras de metal precioso ylas Acrilico presentan un thenor Fiesgo de n caso de que el puente se'cayera y se gol- S facetas también pueden sustituirse de distorsion de la estructura,Tipos de puentes 149 VENTAJAS -Fijo 1. Disefio robusto con retencién y fuerza ma- ximas. 2. Los dientes pilares se ferulizan entre si, lo cual puede ser ventajoso, sobre todo cuando exis- te una movilidad molesta por pérdida del hue- so debida a enfermedad periodontal. 3. Este disefio es el més practico para los puen- tes grandes, sobre todo cuando ha habido en- fermedad periodontal. 4. La construccién en el Laboratorio. 5. Se puede utilizar para tramos largos. Fijo-removible 1. Noes necesario que las preparaciones sean pa- ralelas entre si, por lo que pueden utjlizarse dientes pilares divergentes. 2. Como las preparaciones no tienen que ser pa- ralelas, cada una de ellas puede disefiarse de forma que sea retentiva ¢ independiente. 3. Este disefio es mas conservador del tejido den- tario porque las preparaciones para los rete- nedores menores son menos destructivas que las preparaciones para los mayores. 4, Permite pequeiios movimientos de los dientes. 5. Las partes pueden comentarse por separado para que la cementacién resulte sencilla, Cantilever (en extensi6n) | | 1, Es el diseflo mas conservador cuando sélo se necesita un diente pilar. 2. Si se utiliza un diente pilar no hay necesidad de que las preparaciones queden paralelas en- tre si; si se utilizan dos o mas pilares, son adyacentes entre si y por tanto resulta mas fécil hacer las preparaciones paralelas. 3, La construccién en el Laboratorio resulta re- Iativamente sencilla. DESVENTAJAS Fijo-fijo 1. Las preparaciones tienen que ser paralelas ello supone una mayor reduccién dentaria de Io normal, lo cual pone en peligro la pulpa y reduce la retencién; también puede dismi- nuir la fuerza del diente preparado. 2. Las preparaciones son dificiles de realizar, so- bre todo si hay que trabajar con varios dien- tes muy separados; la preparacién es lenta y es necesario comprobar constantemente el pa- ralelismo; de lo contrario hay que sobreincli- nar, lo cual es un error, las preparaciones para asegurar que no.queden surcos, con Io que se pierde la retencién. 3. Todos los retenedotes son retenedores mayo- res y exigen grandes preparaciones destructi- vas de los dientes pilares. 4. Se tiene que cementar en una pieza y por tanto la cementacién es dificil. Fijo-removible 1, La longitud del tramo es limitada, sobre todo con los dientes pilares méviles. 2. Mas complicado de construir en el laborato- tio que el disefio fijo-fijo. 3. Dificil confeccionar puentes temporales. Cantilever (en extensién) 1. Con los puentes pequefios la longitud del tra- mo se limita,a'uno 0 quizd dos pénticos de- bido a las fuerzas de palanca que se ejercen sobre los dientes pilares; si hay que sustituir més dientes con pilares de este tipo habra que utilizar un gran nimero de pilares bien espa- ciados por toda la arcada. : “2. La construccién de! puente debe ser rigida para evitar la distorsién.sc Pe Fares Ce tte fextyc con aan VE et rip We ony erco So atere osu nex olados cmentados Go frma permanente por ot ep esi as nie ep aoe paerties et a ieee uur ste va iettacg for ol enn, Berne bor Pacifica Ene fdwra 10G¢ vino ol estedopreoperato este paciente Planificacién y confeccién de cdronas y puentes Ventajas e inconvenientes de los cuatro disefios basicos Por una parte se’ comparan los puentes con- vencionales de disefo fijo-fijo, fijo-removible y en extensién y se discuten por separado los puen- tes en extensién con omega. - Puentes en extensién con omega Los estudiamos por separado ya que sdlo se utilizan para sustituir los incisivos superiores, y ello por lo general cuando existen espacios en- ire los incisivos, y los pilares potenciales adya- centes estan sanos, No deben utilizarse para sus- tituir incisivos inferiores, ya que fa forma del puente y la resiliencia de los tejidos blandos no les permite absorber parte de la carga oclusal. Yentajas. El pOnticg no va fijado a los dien- tes adyacentes; pueden mantenerse espacios a am- bos lados y los dientes anteriores naturales sanos no tienen que prepararse como pilares.’ Inconvenientes.. Algunos pacientes no toleran Ja barra permanente que atraviesa el paladar. Aunque la mayorfa se acostumbraf sorprenden- temente bien a su presencia, es muy dificil pre- decir qué individuos no la toleraran. En ocasio- nes ha habido necesidad de retirar un puentg/en ¢xtensién con omega en perfecto uso sélo por- que el paciente no podia tolerar la sensacién de Ja barra, “4 4 - Un problema mas frecuente es Ja difjcultad que limpieza por debajo de la barra, parti- nivel del conector con el retenedor. ma de limpiar el area es pasar seda iy fig. 115) u otro tipo ¥a lo largo de Ja barra; ard la zona situada bajo el conector, Ello exige una des- POF parte del paciente, Algu- tension con omega han fraca- et enfermedad periodontal en el de los dientes pilares. °El péntico también puede traumatizar las pa- pilas gingivales de uno u otro lado porque la at cién de resorte de la barra permite que el pont co se desplace ligeramente hacia arriba y hacia abajo con el uso. El disefto del puente exige que la retencién de las preparaciones de los pilares sea muy buena. Los profesionales inexpertos no deben caer en la trampa de utilizar los disefios en extensién con omega, ya que carecen de la confianza necesaria para preparar dientes anteriores sanos y es prefe- rible que hagan puentes utilizando s6lo pilares posteriores. El disefio elegido debe ser el mejor para el paciente y, si el profesional no ¢s lo sufi- cientemente experto como para Hlevarlo a cabo, debe enviar al paciente a otro colega buscar consejo para el disefio y confeccién del puente éptimo. ELECCION DE LOS MATERIALES Sélo metal Muchos puentes posteriores, ya sean de dise- ho fijo-fijo, fijo-removible o en extension, se con- feccionan sélo de metal colado. Si los retenedo- res y los pénticos no se ven: cuando el paciente Sonrie y habla, los puentes totalmente metélicos Son los mejores. El material del que estén cons- truidos es el menos destructivo del tejido denta- tio y, dependiendo de la eleccién, puede ser el mas barato, Los margenes también son muy faciles de adaptar a las preparaciones. Ceramometélicos Cuando se necesita la fuerza del metal junto con un pilar o un péntico del color del diente, él mejor material es el ceramometalico, que ac~ tualmente ha sustituido practicamente a todos los restantes materiales para facetas de coronas y pénticos, incluidos el acrilico y otras resinas (ex4 Cepto en circunstancias especiales, como los puen- tes removibles por el propio paciente), Los pén- 161 Tipos de puent ticos ceramometilicos también han barrido las facetas de pénticos cerémicos patentados. Cerémica sélo El puente totalmente de porcelana esta limita- do, por su poca fuerza, a los disefios en exten- sion de dos unidades 0 a los puentes fijo-fijo de tres unidades para sustituir incisivos. La construc ccidn de estos puentes en el laboratorio lleva me- nos tiempo que la de un puente équivatente cera- mometalico y por tanto resulta més barata. En manos de algunos técnicas, los puentes de por- elana también tienen mejor aspecto que los cera~ mometélicos, sobre todo « nivel de tos margenes. ‘Otra ventaja es que los puentés totalmente de porcelana, si se disefian y construyen bien, tic- nen la capacidad suficiente para tolerar las fuer- zas funcionales normales; por el contrario, cuan- do se someten a fuerzas excesivas se rompen. Este riesgo de fractura puede evitar la rotura de las raices de los dientes pilares si el puente recibe tun golpe. No es raro que los pacientes que han perdido un diente como resultado de un accidente sufran otro, bien por la profesion o el deporte que practican, bien por tener ufia relacién incisi- va de clase II divisién I, en cuyo caso los incisi- vossuperiores son particularmente vulnerables a Jos traumatismos. Es preferible que se rompa un puente a que se rompan las raices. ~ ‘Combinaciones. de materiales Hay muchas combinaciones posibles, pero tres merecen una mencién especial. Las dos primeras son frecuentes. = Un péntico y un retenedor ceramometalico ‘con un conector removible con un inlay de oro u otro retenedor menor. © Un retenedor completamente metalico (una corona completa o parcial) hacia el extremo posterior del puente con unidades anterio- res’ ceramometilicas.152) Plenificacién y conteccién de corones y puentes Temperatura de colado de Is aleacion 1.200° J4— Twos oe tun dt aevcion 1160" | Desgasitcacien 970° []} coccion aot porctane Maxima temperatura de smometsicas 920" | Fo amarito 920° ‘Temperatura de fusion del oro amarillo 850" Soldadura poscerémica ‘las unidades de oro amarito 750-800" tipicog dp temperatura'para el proce- \etélica, Estos mérgenes varian de acuerdo con ados, asi como $0 ‘1 metal, la porcelana y la soldadura con el tipo de horno y sobre todo con su tasa de aumen- to térmico. A Al principio, el soldado de aleaciones co- ladas est4ndar a aleaciones ceramometdlicas tras haber afiadido la porcelana resultaba di- ficil y eran frecuentes los fracasos. Sin em- bargo, al mejorar los materiales y técnicas ha dejado de plantearse este problema. La arti- culacién soldada' se hace de soldadura de baja fusion tras haber. afiedido Ia porcela- na; el puente no puede volver a introducirse én-el horno para realizar nuevos ajustes en la porcelana una vez se ha confeccionado. En la figura 86 vemos la gama de temperaturas de los diversos componentes del sistema ce- ramometalico. © Una estructura de aleacién colada estan- dar y coronas dé porcelana construidas in- dependientemente y cementadas a dichas estructuras; este tipo de construccién es ac- twalmente raro, pero sigue viéndose en algu- nos pacientes y necesita reparaciones, a ve- ces con sustitucién de coronas fracturadas (v. fig. 134e y Q. PUNTOS PRACTICOS * Los cuatro disefios basicos de puentes se di- ferencian en el soporte de cada extremo del péntico: * Los disefios basicos pueden combinarse obtener, por ejemplo, un disefio fijo-fijo ee tilever en extensién, © * Los puentes sin preparacién, mas sencillos y menos destructores, resultan stiles, sobre todo en los pacientes mas jévenes. 1 Los puentes confeccionados para ser remo- vibles por el dentista posibilitan un poste- rior tratamiento endodéncico o periodontal mientras que aquellos que puede retirar el Propio paciente son mas faciles de limpiar. * Los profesionales inexpertos no deben efec. tuar disefios en extension como una op- cién sencilla para. preparar dientes anteric- Fes sanos, oe9 Componentes de los puentes: Cada una de las partes del puente debe dise- arse individualmente, pero dentro del contexto del disefto global. Por tanto, este capitulo debe leerse junto con el siguiente, ya que, en la practi- ca, los dos procesos —disefio del puente y sus ‘componentes— se realizan a la vez, si bien resul- ta més claro describirlos por separado. RETENEDORES Mayores 0 menores Como se describe en el capitulo 8, todos los puentes de tipo fijo-fijo, en extensién y en exten- sién con omega, cuentan tan sélo con retenedo- res mayores. Los puentes de tipo fijo-removible tienen un retenedor mayor en un extremo del pén- tico y otro menor (portador de la articulacién removible) en el opuesto. Las preparaciones para retenedores mayores deben ser retentivas y,,en el caso de los puentes convencionales, han de cubrir toda la superficie ‘ocluyente del diente. Es importante reconocer la diferencia entre la superficie ocluyente y la super- ficie oclusal (v. pag. 144). Retenedor mayor. Para un puente posterior no debe ser menor que un inlay MOD con pro- teccién oclusal completa. En los dientes incisivos debe ser al menos una de las coronas parciales retenedores, pdnticos y conectores descritas en ef capitule 2; sin embargo, los rete- nedores mayores Son con frecuertcia coronas com- pletas. Retenedores menores. No precisan proteccin oclusal completa: un retenedor menor puede ser una corona completa, una corona parcial, o un inlay de clases IIo HI sin proteccién oclusal completa (v. fig. 80). éCorona completa’o parcial. 0 retenedores intracoronales? ‘Antiguamente, la eleceidn entre los retenedo- res de tipo corona completa o parcial dependia de las técnicas y materiales disponibles. Antes de la introduccién de los instrumentos de rotacién de alta velocidad y de las técnicas ceramometali- cas, las coronas tres cuartos eran muy populares como retenedores de puentes, en parte porque ha- bia que eliminar una menor cantidad de esmalte y en parte porque no era necesario poner una faceta mimética del color del diente. Con la in- troduccién de los instrumentos de alta velocidad, se facilité la realizacién de preparaciones de co- ronas completas y resultd mas sencillo tomar im- presiones de preparaciones individuales para co- ronas completas con aros de cobre que hacerlas para coronas tres cuartos. Hubo un desplaza- miento hacia los retenedores de tipo corona com- 153