JH Sear — {= [Ouermis gonerales de ley actuallzadas a [Apeido Patera: Tapaligo Mater: nombres Nacionalida [Gogar de Nasties ocha de Nacinieni: [Documento de Identidadh DNC) Comé de Exrarjeria J] N | Pais: [Estado cui_[ Ia Soterd] _b Casadol] c. Convento] & Diorio [Jw visdo CJ Domicllo personal atual/A.ColePeed). rT ‘Dpto. nterior ‘Urb JComplajzonaiGrape: Dist Pravin Departamento INFORMACION PATRIMONIAL, [a= — [Sie Ua Tular de euertas de depdstos(Cuantas Comenter, Cuanias de Ahoro, Cuantas a Plazo) por mportes tales Jmayeres a Si 15,000.00 o su equvalento en moneda extranjea. Sivase indica: sno L [En caso que la respuesta ala progunta anterior sea postva, sivaseIndcar el rango an ol cual so ubicaneichos depos: Entre Si. 15,000 y8i-35,000 Enire Si. 36,000 yi. 70,000, 1 Enire 81. 70,000 yi. 100.000) Superiores aS. 100,000 o si es propetario de alin inmuebe, consign por favor el ango on que se encueniva a valor comercial aproximado: ener de US$ 20,000 o Enire US$ 20,000 y US$ 60,000 Eniro USS 60,000 y US$ 1200,000 Mayor a USS 120,000 o si posee vehicuos 6 embarcaciones de recreo, srvase ndicar el rango ene cual ubcael valor comercial ttl aproximad: ener de US$ 20,000 Q Entre USS 20,000 y uss 60000) Entre USS 80,000 US$ 1200,000 CI Nayor a USS 120,000 1 si posee valores negocables a cuentas de iversén,sevase sefalar el rango en que se encuente el mento aproximado. ener a St 5,000 g EnireS/.35,000 81.70.00 Cl Ene $1. 70,000 yi 100,000 Superiores a Si 100,000 C si percibe otras ingresos, ttl Ividual o de sociedad conjugal n forma independents su empleo, sirvase nda ss On 6 len caso que la respuesta ala pregunta anterior sea postv indicarelrango en el cual se ubican dchos ingress: Neoner a St 10,000 Q Emir Si. 10.000 1.30.00 Super a 30,000, Oo DISTRITO PROVINCIA | DEPARTAMENTO. FECHA Gaimmionoa)_| ARMA