Gicina General de Gestion de Recirsor on ‘Decenio de a Iguad de Oportundades para Mijares y Hombres “Ato del Blcantenario det Pert! 200 afoe de Independencia” | ecaracién trada en caso de no obtener el Certficado de Buena Salud Fisica y Mental, dentro de os | lazosestablecidos, por encontrarnos en estado de emerpenci Sanitaria Nacional. DECLARACION JURADA DE BUENA SALUD FISICA Y MENTAL Yo, Cig Lon Salog Dranideo de Profesion_ egresado(a) de la Universidad Alas pew DODD , con Colegiatura N° 40103, identificado(a) con D.NI/Camé de Extranjeria Mi 18 2434 04 domiciliado (a) en § del distrito de aaa de_Coson} gar fil Departamento DECLARO BAJO JURAMENTO, ENCONTRARME CON BUENA SALUD FISICA Y MENTAL; comprometiéndome a regularizar la presentacién de cada certificado correspondiente, en cuanto sea posible la obtencién de los mismos, dentro del periodo ‘SERUMS. Declaro que soy conocedor(a) de las responsabilidades en que incurriria en el supuesto que mi declaracién no sea cierta (Articulo IV (1.7) de la Ley N°27444 (0) (Firma) NICE: YS2494 04 OA de_oblubee de 2021Nelo} elle} Ve)(erey ean ane) CONSEJO NACIONAL CERTIFICADO MEDICO ‘que suscribe, Médico Cirujano CMP N° 22. “ive la Seta, Salas Yoreds Anatz ¢. de 33 ates de edod, SAdentificeada Con an 48247404 Presenta vena 4 Yiscg BRO) Pee) re Se expideCOLEGIO 'MEDICO DEL PERU CONSEJO NACIONAL