37° Congreso Argentino de Pediatría

29 y 30 de septiembre- 1° y 2 de octubre de 2015

Sedes: Hotel intercontinental Mendoza, Pérez Cuesta
Village Cines, Villa Nueva,
Ciudad de Mendoza

Manejo de antibióticos en
la atención ambulatoria

Sesión interactiva

Dra. Miriam Calvari

Infectóloga pediatra
Hospital Pediátrico del Niño Jesús de Córdoba
Miembro del Comité Nacional de Infectología SAP
INFECCIONES POR SAMR
DE LA COMUNIDAD
AP: Niña de 7 años de edad previamente
sana, vacunación completa. Procedente de
Córdoba, Capital.
MC: Tumoración en muslo derecho.
 AEA: absceso de aproximadamente 4/5 cm
en muslo derecho de 5 días de evolución.
Presenta fluctuación local y área de celulitis.
Se encuentra afebril y en buen estado
general.
APP: 4 episodios de abscesos en el último año.

AHF: Mamá con antecedentes de foliculitis y

pequeños abscesos axilares en 2 oportunidades.
a) 15%
b) 30%
c) 60%
d) 20%
e) 40%
a) 15%
b) 30%
c) 60%
d) 20%
e) 40%
 CA-MRSA
Antes del 2002 la mayoría de las cepas eran
susceptibles a la Meticilina y por lo tanto sensibles a
cefalosporinas de 1º generación.

Se comienza a detectar en nuestro país desde el año

2004.

Predomina en infecciones de piel y partes blandas

generalmente como abscesos.

Para la terapia empiríca inicial debemos tener en

cuenta que S. aureus puede ser resistente a la
meticilina.
 Facultad de Ciencias Químicas, Dpto. Bioquímica Clínica,
Centro de Investigaciones en Bioquímica Clínica e Inmunología,
CIBICI-CONICET (CIBICI), Córdoba

 Servicio Antimicrobianos, Instituto Nacional de Enfermedades

Infecciosas -ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán” (INEI), Buenos
Aires

Coordinación general: A. Corso (INEI) y C. Sola (CIBICI) Coordinación médica:

H. Paganini (pediatría) y R. Lamberghini (adultos).
S.aureus: CORTE de PREVALENCIA
ARGENTINA
Noviembre 2009- n:591
TIPO DE MUESTRA/INFECCION
CA-MRSA
a) Sólo drenaje.
b) Drenaje, cultivo de lesión y tratamiento ATB vía
oral.
c) Punción – aspiración para cultivo y tratamiento
ATB vía oral.
d) Tratamiento ATB vía oral.
e) Drenaje y solicito laboratorio para determinar la
conducta a seguir.
a) Sólo drenaje.
b) Drenaje, cultivo de lesión y tratamiento ATB
vía oral.
c) Punción – aspiración para cultivo y tratamiento ATB vía
oral.
d) Tratamiento ATB vía oral.
e) Drenaje y solicito laboratorio para determinar la
conducta a seguir.
 PRESENTACIÓN
Foliculitis, lesiones
pustulares, forúnculo, absceso

PRIMER PASO
• Incisión y drenaje
• Obtención de muestra para cultivo y
pruebas de sensibilidad

Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment

of Methicillin- Resistant S. Aureus Infections in Adults and Children Clinical
Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55
Procurar siempre, independientemente del compromiso sistémico
del paciente, la obtención de muestras microbiológicas de las
lesiones potencialmente cultivables:
 GRAM

 Tipificación

 Antibiograma

 D – Test

El drenaje es crucial, porque dada la velocidad de reproducción de

CA-MRSA y que su LPV no permite la colaboración de los
neutrófilos, el inóculo es muy elevado.
 PASO SIGUIENTE
Valorar la gravedad de la lesión

LEVE
Puede ser adecuado sólo la incisión y
el drenaje

American Academy of Pediatrics. Staphylococcal

infections. In Red Book. 2015.Pag.715
 Celulitis asociada a la lesión primaria
 Rápida progresión de la lesión
 Compromiso sistémico
 Inmunodeficiencias
 Co-morbilidades
 Lactantes <12 meses
 Abscesos en áreas de difícil drenaje
Absceso (> 5 cm)

American Academy of Pediatrics. Staphylococcal

infections. In Red Book. 2015.Pag.715
a) Rifampicina 20 mg/Kg/día.
b) Linezolid 30 mg/kg/día.
c) Amoxicilina+Ac. clavulánico 40 mg/Kg/día.
d) Clindamicina 30 mg/kg/día.
e) Cefalexina 100 mg/kg/día.
a) Rifampicina 20 mg/Kg/día.
b) Linezolid 30 mg/kg/día.
c) Amoxicilina+Ac. clavulánico 40 mg/Kg/día.
d) Clindamicina 30 mg/kg/día.
e) Cefalexina 100 mg/kg/día.
 Terapia empírica
ANTIBIÓTICO DOSIS CARACTERISTIAS

• Bacteriostático.

• Resistencia variable.

• No se recomienda cuando la R > 15 %.

• Inhibidor de la producción de toxinas.

30 mg/kg/día
CLINDAMICINA • Capsulas de 150 mg y 300 mg.
c/8 hs
• Se aconseja testear la resistencia
inducible (D test).
• Diarrea ( 20%).
PERFIL DE RESISTENCIA
CA-MRSA vs HA-MRSA vs MSSA
 El uso adecuado de antibióticos debe
responder a patrones de resistencia local.

Clin Infect Dis2011;52(3):e18–e55.

Arch Argent Pediatr 2014;112(2):
 CASO CLÍNICO

 Se realizó incisión - drenaje y obtención de muestra

para cultivo. A las 48 hs se recibe informe
bacteriológico:
 S. aureus meticilino resistente de la comunidad.

 Sensible:TMP/SMX – Rifampicina - tetraciclinas

Ciprofloxacina - gentamicina.
 Resistente: D test (+) Eritromicina-Clindamicina.
 D TEST

 Permite detectar resistencia inducible a clindamicina.

 Causa de fallo terapéutico con clindamicina cuando no se valoró

este mecanismo de resistencia en el antibiograma.
a) Rifampicina.

b) Ciprofloxacina.

c) TMP/SMX.

d) Rifampicina + TMP-SMX.

e) Doxiciclina.
a) Rifampicina.

b) Ciprofloxacina.

c) TMP/SMX.

d) Rifampicina + TMP-SMX.

e) Doxiciclina.
 ANTIBIÓTICOS

ANTIBIÓTICO DOSIS VENTAJAS DESVENTAJAS

10 mg/Kg/día
TMP/SMX • Activa in vitro • no cubre S.pyogenes
c/12 hs

• No cubre S. pyogenes
4 mg/Kg/día
DOXICICLINA c/12 hs • Bacteriostático • No se recomienda en
menores de 8 años
ANTIBIÓTICO DOSIS VENTAJAS DESVENTAJAS

• Difunde muy bien en los • No se utiliza

tejidos. como
20 mg/kg/día monoterapia.
RIFAMPICINA
c/12 hs • Desarrolla
• Muy buena penetración en rápidamente
colecciones purulentas. resistencia.

• No es activo en
5 mg/kg/día • Se utiliza en combinación material
GENTAMICINA purulento
c/12-24 hs con otros ATB

• Alto costo.
<12 años: • Bacteriostático. • posibilidad de
30 mg/kg/día c/8 hs efectos adversos.
LINEZOLID • Inhibidor de la producción
>12 años: de toxinas.
600 mg c/12 hs
Adecuar el esquema antibiótico a
las 48 o 72 horas, según el germen
identificado y antibiograma

Arch Argent Pediatr 2014;112(2):

 CASO CLÍNICO

Por antecedentes de presentar 4 episodios de

abscesos en el último año y la mamá, de foliculitis
y pequeños abscesos axilares en 2 oportunidades
se indica decolonización.
a) Medidas higiénicas.

b) Ninguna

c) Mupirocina nasal + baños de clorhexidina.

d) Baños de clorhexidina.

e) Medidas higiénicas y Ácido fusídico nasal + Rifampicina VO.

a) Medidas higiénicas.

b) Clindamicina VO.

c) Mupirocina nasal+ baños de clorhexidina.

d) Baños de clorhexidina.

e) Medidas higiénicas y Ácido fusídico nasal + Rifampicina VO.

 Paciente que desarrolla Inf. De piel y tejidos blandos
recurrente (C-III)
 Transmisión continua entre los contactos cercanos (C-III)

Estrategias de decolonización
• Refuerzo de las medidas de higiene.
• Mupirocina nasal dos veces al día.
durante 5-10 días.
• Baños con solución antiséptica.
(clorhexidina) durante 5-10 días.(C-III)
Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus
Infections in Adults and Children. Liu C et al. CID 2011
 Prevalencia de la colonización por
MRSA de los pacientes que se
hospitalizan en Córdoba

El 85% de las cepas de MRSA

que colonizan los pacientes que
se hospitalizan en este estudio
son CA-MRSA

Prevalencia y características epidemiológicas de la colonización por Staphylococcus

aureus resistente a Meticilinaen pacientes que se hospitalzan, Córdoba.Barcudi D
,Lamberghin iR, Sola C, Garnero A, Cortes P, González P, Calvari M,y otros - 2015
 CONSENSO

Infecciones de piel y partes blandas en pediatría:

consenso sobre diagnóstico y Tratamiento
Sociedad Argentina de Pediatría.

Comité Nacional de Infectología SAP.

Comité Nacional de Dermatología SAP.
Comité de Medicina Interna SAP.

Coordinadores: Gabriela N. Ensinck, Enrique Casanueva y Yanina Sguassero.

Autores: Mónica Moyano, Agustina Peuchot, Ana Claudia Giachetti, Rina
Moreno, Aldo Cancellara, Andrea Falaschi, Gloria Chiarelli, Rosa Mabel
Villasboas, Rosana Corazza, Cecilia Magneres, Miriam Calvari y Daniela Roldán.

Arch Argent Pediatr 2014;112(2):183-191

¡Muchas gracias!