ABam

oecunec¡ó¡l DE pERSoNA tNDTvtDUAL RELAcIoNADA

De acuerdo a la ampliación del artículo 47 dela Ley de bancos y grupos financieros y su Reglamento aprobado
por la Junta Monetaria en Resoluciones JM-182-2002 y 93-2005, para atender su crédíto y el de las empresas o
personas relacionadas c-on Usted, es indispensable que proporcione la siguiente información:

l. Posee usted acciones en cualquiera de las empresas que forman parte del Grupo F¡nanc¡ero
Agromercantil:

'' f_l Cuántas? *oD

2- lndique si participa en el caprtal pagado de algrrn¿ srnp¡..,
sr fI NOD
Si la respuesta anterior es afirmativa, detalle las empresas en las que usted tiene participac¡ón

3. [ndique si tiene algún cargo con relación de dirección o administración en alguna sociedades
mercantiles:

No. De Cedula ó DPI

Nir..

Fecha Declaración:
 DECLARACIÓN DE SALUD " CRÉDITOS PRENDARIOS
Datos del solicitante:
Nombre completo:
Dirección:
Fecha de Naclrniento: Ocupación:
Teléfono: Número de Nit
Estado Civil:
Número de DPI: Vencimiento DPI:
Fxtendido en;

r Estatura: inrs.
r
o
Peso:
Padece de alguna enfermedad: si E¡,.
si E]no Ef
E
En los últimos doce meses ha estado bajo tratarniento médico:
¡ Se le ha amnsejado una operación qu¡rúrg¡ca o tratam¡ento pero usted no lo hizo?
-libras si EI¡uo fl
o Tiene alguna incapacidad flsica para el desempeño normal de su trabajo: si l-'lruo E]

En caso afirmativo de alguna de las preguntas anteriores, indique padecinniento, nombre y dirección del
médico o la clase de condición medica:

o Ha habido en su familia enfemedades del Corazón, llipertensión, Asma, Cáncer, Diabetes

o enfermedades hereditaria s. si Er.¡o E
En caso de respuesta afirmativa detallar:

Declaro y juro que los datos que anteceden son u"iídi.or, sometiéndome a las sanciones que la ley
determina por cualquier inexactitud de los r¡,.,isrnos, a en la Ciudad de Guatemala, a los _
días delmes de de

DEsIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS

Nombres Y Aoellidos completos Parentesco Porcentaie

1 BANCO AGROMERCANTIL DE GI.,IATEMALA, S.A. Acreedor 100%

3
 BOLETA DE PRECAI"IÍICACION

DAT05 PERSONATE§
N OM BRES: APELLIDOS:
CUI: NIT:
ESTADO CIVIL NACIONAUDAD:
GENERo: FE ME FECHA DE NACIMIENTO:
IELÉFONO CASA: NO. DEPfNDIENTES <I8 AÑOS:
CELULAR: NO. DEPENDIENTES >I8 AÑOS:
CORREO ELECTRONICO:
NIVEL ACÁDEMICO: [-lpr¡morio nsári.os l-lDiversificodo Illlécnico I-lLicencioturo
nMoestrío nDociorodo notro
INTORMACIÓN TABORAI.
NOMBRE EMPRESA: PUESIO:
FECHA INGRESO: TELEFONO:
INGRESOS ANUALES EN GTQ INGRESOS MENSUALES EN GTQ:
D¡RECCIÓN:
FUENTES DE INGRESO:
!Nesocio
Propio
l-lneloción
Privodo
de dependencio Sector u Anendomienio
de lnmuebles

!n.,.n".o, f-l neloc¡ón de dependencio Sefvblos

secl0r Publtco Prolecicnoles

l-l oiros fuentes:

¿Cuenlo con porficipoccion occionorio en olguno empreso? Ll sr l-l N"
¿Formo porte de lo odmin¡siroción? ES¡ l-l uo
De ser ofirmotivo por fovor delolle

Emprero 7á Porlicipoción ¿Cliente EAñ4?

INFORMACIóN ADICIONA[:
PRoDUCTO DE INTERES: l-lrorjeto de Créd¡to ncr¿a¡ro r¿.¡t I-lc.¿¿¡to de vehículo

fll creoito Hipotecorio Especillcor:

DESTINO:
LíMITE O MONTO SOLICITADO EN GTQ
ENGANCHE VALOR EN GTQ:
PLAZO EN AÑOS: (su.ieto o condiciones de plozo del producfo o ottrgor)

(UsO EXCLUSIVO BAM)

FECHA CONSIGNACIÓN DATOS:

NOMBRE ASESOR: CÓDIGo ASESoR:

AUTORIZACIÓN USO DE INFORMACIÓN- Decloro expresomenfe que qutodzo en fomo volunisrío e irevocqble d Boñcó Agromtrconiil de
Guotemolo, Sociedod Anónimo y o los empresos que fomon el Grupo Finonciero Agromercont¡|, porq que puedo: qJ Cotrobgor por cuolquier
medio legol lo informoción sobre mi pe6ono, ¡nclusive, q ,rovés de consultos en regislros públicos y en boses de dofos púticulores, por si m¡smo o
por medio de lo pffiono inciividuol o jurídico que designe; b) Compror. comportir o disiibuir con cuqlquis eniidod que presto seryic¡os de
¡nfmqción, esludios con i¡fomoción concerniente o mi peEono; c) Consultry intormoc¡ón de mi pffiono m l05 cenlroles de infmoción,los
centroles de riesgo o burós de créd¡to qw cons¡dere pertirente, outorizondo o su vez o los enlidodes que presim estos sery'Eos poro que puedoñ
recopilor dolos. reportes o estudios de m¡persono. difund¡rlo o comerc¡olizorio; d) Creor un bonco de d016 o regigtro infomólico. con fodo
infomoción que s genere, poro onolizor todo solicifud qve fqmule en fufuros relocpnes conlrocfuoles, boncorios o credilicios o poro onolizor lo
posib,llidod de otdgorme oiros productos finoncieros o sw¡cios y ofreer!os. Asimismo, decloro que conozco el der*ho que lengo de octudizor,
reclificor o excluh esio infomoción onle tos cenlroles de inf(moción de riesgo o burós de crédiio- Como consecuencio de los onteriores
ouiorizoc¡one5, expresomenle exonero o Bonco Agromercontil de Guotemolo. S@¡edod Anónimo y empresos que fomon porte del Grupo
F¡rcncitro Agromerconlil, do cuolquierresponsqbilidod que so derive de ¡o oplaoción de lq Lgy de Acceso q lo lnformacióñ Público, Código
P6nol v cuolouiér olro lev

Versión Zne I 7