MÓDULO DOS

VIH, Diagnóstico,
2
tratamiento y cuidado
MÓDULO DOS
VIH, Diagnóstico,
tratamiento y cuidado
Coordinación académica

Marinilda Rivera Díaz (Escuela de Salud Pública Universidad de Puerto)

Gonzalo Basile (Programa de Salud Internacional - FLACSO República Dominicana)

Equipo Docente

Harold Estrada (Universidad Nacional de Colombia)

Manuel Espinel (Universidad Complutense de Madrid)
Oscar Feo (Instituto de Altos Estudios en Salud Arnoldo Gabaldón-IAE Venezuela)
María de la Luz Martínez (CDE, Paraguay)
Leny Trad (Instituto Saúde Coletiva – Universidade Federal de Bahía, Brasil)
Luisa Iñiguez (FLACSO, Cuba)
Cristina Bianchi (FLACSO República Dominicana)
Pedro Cahn (Fundación Huésped, Argentina)
Equipo interdisciplinario de las áreas de Comunicación, Promoción de derechos y Movi-
lización comunitaria (Fundación Huésped, Argentina)
 Consejo Latinoamericano
de Ciencias Sociales
Conselho Latino-americano
de Ciências Sociais

CC BY-NC-ND 4.0

La responsabilidad por las opiniones expresadas en los libros, artículos, estudios y otras co-
laboraciones incumbe exclusivamente a los autores firmantes, y su publicación no necesaria-
mente refleja los puntos de vista de la Secretaría Ejecutiva de CLACSO.

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¿Cómo vivencian las personas con VIH su diagnóstico y su tratamiento,
según el contexto social y sanitario en los que viven?
¿Cómo realizan el seguimiento?
¿Qué prácticas de cuidado implementan?
El Programa de alfabetización regional sobre diagnóstico, preven-
ción y tratamiento del VIH con perspectiva en salud colectiva se
propone como un espacio reflexivo y de educación para la salud
que hará énfasis en la endemia de VIH como un proceso de sa-
lud-enfermedad individual y colectivo (subjetivo e intersubjetivo)
y analizará las estrategias de atención-cuidado; los marcos insti-
tucionales socio-sanitarios que dan cuenta de los métodos diag-
nósticos y los diversos tratamientos; la relación entre diagnóstico,
tratamiento y experiencias corporales vividas y las formas de cui-
dado y autocuidado, en contextos familiares y comunitarios y sus
respectivos soportes.
Esto estará conjugado con el fortalecimiento de capacidades
analíticas y metodológicas, individuales y colectivas, en una pers-
pectiva de salud colectiva para el monitoreo participativo epide-
miológico, la organización y planificación en Salud y VIH, la promo-
ción de los derechos y salud sexual y reproductiva con perspectiva 9
de género, el abordaje integral del VIH desde una estrategia pre-
ventiva-promocional y de cuidado hacia un problema prioritario de
la salud humana y salud colectiva de América Latina y el Caribe.
El presente manual de acompañamiento pedagógico ha sido
elaborado a partir de las video-clases desarrolladas por el equi-
po docente que conforma este espacio formativo.
 CLASE 3
Prof. Manuel Espinel Vallejo

Estrategias de atención (diagnóstico-tratamiento)

y cuidado de las personas que viven con VIH
y sus marcos institucionales

En primer lugar, plantearemos los marcos sociales e institucionales

que nos permitan comprender las principales estrategias de aten-
ción y cuidado de las personas que viven con VIH. En segundo lugar, 11
abordaremos las dimensiones y experiencias clínico-infectológicas
de las personas con VIH, los modelos de tratamiento y sus implica-
ciones subjetivas e intersubjetivas en cada una de las poblaciones
epidemiológicamente relevantes. En tercer lugar, reflexionaremos
sobre la prevención, la atención y tratamiento en el ciclo continuo
del cuidado de las personas con VIH. Finalmente, por su especial re-
levancia social y política, discutiremos de manera crítica las conse-
cuencias del denominado complejo farmacológico global y políticas
de propiedad intelectual (sistema de patentes) en el acceso y en las
estrategias de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de personas
que viven con el VIH.
 Desarrollo

Parece sensato afirmar que la vivencia de la enfermedad puede

variar de manera significativa dependiendo de algunos aspectos
que, a nuestro juicio, parecen relevantes: Por una parte, nuestra
identidad de género y nuestras orientaciones afectivas, eróticas
y sexuales, es decir, si nos hemos socializado como hombres o
como mujeres o si somos personas trans; si afectiva, erótica y se-
xualmente nos orientamos hacia personas del “mismo sexo” o al
“sexo contrario”; por otra parte, los recursos económicos con los
que contamos o la posibilidad efectiva de exigir o hacer cumplir
nuestros derechos, además del color de nuestra piel y del lugar
donde nacemos y de la familia y comunidad en la que vivimos.
Finalmente, el sistema de salud de nuestra comunidad y las po-
sibilidades efectivas y reales de poder acceder a un adecuado
12 diagnóstico y tratamiento que, como veremos, será durante toda
la vida, con un personal sanitario que no solo esté bien formado
sobre el VIH, sino que tenga una actitud cercana, comprensiva, pe-
dagógica centrada en nuestro cuidado. A todos estos aspectos los
denominamos ‘marcos sociales e institucionales’, y creemos que
es muy importante siempre tenerlos presentes cuando hablamos
de las vivencias y experiencias de las personas que viven con el
VIH en relación con su atención y su cuidado. Así que la enferme-
dad es una experiencia de la enfermedad van mucho más allá que
la presencia del virus.
1.- Historia del VIH

Hablar de la historia de algo no deja de ser una labor compleja, pues no

existe una “historia única” todo depende de quién la cuenta y cómo la cuen-
ta. Una visión crítica de la historia o mejor, de cómo se cuenta la historia,
nos ha permitido comprenderla mejor, sobre todo porque se han puesto
en evidencia muchos hechos que habían sido invisibilizados. Al respecto
creemos que cada vez es más claro que, desde el punto de vista de lo que
algunos y algunas denominamos la macrofísica de la epidemia del VIH, es

decir los aspecto sociales e institucionales

que dan cuenta de su aparición y desarrollo,

el origen del VIH en relación con la epidemia y el desarrollo de la en-

fermedad estuvieron históricamente relacionados con los procesos co-
loniales y poscoloniales en África. Es decir, particularmente desde co- 13
mienzos del siglo XX, y sobre todo en relación con los procesos y las
formas de violencia –muchas de ellas relacionadas con el género– son
una parte crítica de la historia del VIH. Existen más dudas en relación con
la denominada microfísica de la infección, es decir, con los aspectos más
concretos de la transmisión de hombres y mujeres y sus implicaciones
sobre su salud en aquel entonces. De cualquier manera, estos procesos
históricos dieron cuenta del paso del virus de algunos primates, como el
chimpancé, a los seres humanos, en forma de lo que conocemos como
‘zoonosis’, es decir, enfermedades infecciosas trasmitidas por la rela-
ción entre los seres humanos y los animales vertebrados. De hecho, el
VIH, responsable de la pandemia y conocido con VIH-1, se originó en la
hoy denominada República Democrática del Congo, unos de los países
que más ha sufrido el colonialismo belga y la transición poscolonial.
 En relación con la enfermedad propiamente dicha, debemos recordar
que, en 1981 se describieron los primeros casos clínicos en Nueva York y
California, Estados Unidos, de una enfermedad que aparentemente afectaba
a hombres homosexuales, caracterizada por un cáncer raro de la piel cono-
cido como sarcoma de Kaposi y por infecciones pulmonares causadas por
hongos. Esto generó una gran estigmatización sobre y entre el colectivo de
hombres homosexuales y fue uno de los detonantes de la lucha por el reco-
nocimiento y por las reivindicaciones sociales de este colectivo a nivel mun-
dial. Posteriormente, se la asoció a personas consumidoras de heroína, a
personas procedentes de Haití y a personas que sufrían una enfermedad de
la sangre conocida como hemofilia, y fue por esto que se la denominó la en-
fermedad de las 4 H (homosexuales, heroinómanos, hemofílicos y haitianos).
Esta “nomenclatura” también sirvió para estigmatizar a estas personas. El
proceso de estigmatización buscó atribuirles determinadas condiciones a
las personas como si fuesen inherentes a su condición como tales, situación
14 que las colocó en condiciones de vulnerabilidad en términos de exclusión,
segregación y subalternización, es decir, fueron consideradas personas in-
feriores. Por este proceso muchas personas fueron rechazadas, inclusive
por el propio personal sanitario.
Desde el comienzo, la enfermedad se atribuyó a un deterioro del sis-
tema inmune de las personas por el cual eran vulnerables a infecciones
que, en condiciones de normalidad inmunológica, no se desarrollaban. Es
por esto que se la comenzó a denominar Síndrome de Inmunodeficien-
cia Adquirida (SIDA). En ese momento, comienzo de la década de los 80,
una gran cantidad de personas afectadas por el SIDA fallecían, muchas
de ellas sin recibir ningún tipo de tratamiento o asistencia sanitaria. En
1986, después de una negociación política entre los gobiernos de Estados
Unidos y Francia, relacionada con la disputa económica y simbólica sobre
los derechos de propiedad de las pruebas que detectaban los anticuerpos
contra el virus del SIDA, se relacionó formalmente al VIH con el SIDA. Es im-
portante recordar que en términos de la microfísica de la transmisión existe
esta relación entre el virus y la inmunodeficiencia adquirida. En términos de
la macrofísica de la transmisión, debemos tener en cuenta tanto la historia
como los marcos sociales e institucionales que dan cuenta no solo de la
emergencia del virus, sino de la propia experiencia de la enfermedad, como
señalamos anteriormente.
Por estas fechas comenzaba a estar relativamente claro que la trans-
misión del virus se producía por el contacto con fluidos corporales (sangre,
semen, fluidos rectales o anales, fluidos vaginales, leche materna) donde se
concentraba el VIH. Por tanto, se podía adquirir en vínculos y relaciones se-
xuales (homosexuales o heterosexuales), a través de la trasfusión de sangre
contaminada por el virus o por el uso de jeringuillas contaminadas, y durante
el parto o después de él, a través de la leche materna. Sin embargo, se se-
guía estigmatizando a los hombres homosexuales al asociarlo con sus prác-
ticas afectivo-erótico-sexuales. En 1987 se aprobó un medicamento conocido 15
como zidovudina (AZT) como el primer tratamiento para el VIH. Desde ese
entonces se acuñó el término antirretrovirales a aquellos medicamentos uti-
lizados para tratar la infección. Se conocen por este nombre porque limitan la
reproducción del virus en las células que infectan. Es importante recordar que
los virus necesitan células para reproducirse. En este mismo año también se
aprobó la prueba en sangre conocida como Western Blot, específica para el
diagnóstico de VIH, puesto que detecta anticuerpos o defensas que produce
el organismo contra el virus. En 1995 se aprobó un nuevo medicamento anti-
rretroviral el cual, unido a los anteriores tratamientos, permitió desarrollar lo
que se denominó un tratamiento antirretroviral altamente activo, que redujo
las muertes hasta en un 80% en aquellas personas que podían acceder al
tratamiento. Este tratamiento determinó que el SIDA dejó de ser una enfer-
medad mortal y se convirtió en una enfermedad crónica.
2.- Síntomas, diagnóstico y tratamiento

En primer lugar, debemos tener presente que, como señalamos

anteriormente, podemos entrar en contacto con el virus a través
de diferentes fluidos corporales donde se acumula el virus

(sangre, semen, fluidos rectales o anales,

fluidos vaginales, leche materna).

Esto significa que todos y todas podemos infectarnos con el VIH. Tam-
bién significa que ninguno de nosotros y nosotras tiene condiciones
intrínsecas que lo hagan más vulnerable a la infección con VIH. Lo que
indica principalmente que son esos marcos sociales e institucionales
los que dan cuenta de nuestra vulnerabilidad. En segundo lugar, que
el virus produce en nuestro organismo un deterioro de nuestro siste-
ma inmune, de nuestras defensas, particularmente de unas células 17
que llamamos se CD4, donde el virus se reproduce. Este deterioro
del sistema inmune determina que nuestro cuerpo sea susceptible
a infecciones que, en condiciones normales, no nos afectan. Se lla-
man infecciones oportunistas que pueden afectar nuestros pulmo-
nes, nuestro sistema nervioso o producir algunos tipos de cáncer ra-
ros. Son estas infecciones las que finalmente nos pueden provocar la
muerte y las que producen los síntomas de lo que conocemos como
SIDA. En tercer lugar, la utilización de tratamientos antirretrovirales
desde mediados de la década de los 90 del siglo pasado ha reducido
notablemente la reproducción del virus, evitado el deterioro del siste-
ma inmune y, por tanto, redujo estas infecciones oportunistas. Estos
tratamientos no nos curan, pero sí reducen de manera significativa
la mortalidad, al reducir la carga viral, es decir, la cantidad de virus.
 Después de dos a cuatro semanas de entrar en contacto con el
virus, podemos comenzar a experimentar síntomas semejantes
al de un episodio gripal: fiebre, dolor de garganta, dolor muscular
y articular. Estos síntomas duran entre una y dos semanas y se
producen por la respuesta inmune de nuestro organismo contra
el virus. Durante este periodo, debido a la proliferación del virus,
tenemos una alta capacidad de transmisión. Después podemos
estar asintomáticos durante varios años, de 8 a 10 años o incluso
más. Sin embargo, durante este período se va deteriorando nues-
tro sistema inmune. Cuando aparecen los síntomas, que pueden
variar dependiendo del tipo de infección oportunista que se pre-
sente, significa que ya hay un deterioro importante del nuestro sis-
tema inmune. En este caso es que hablamos de SIDA.
El diagnóstico se hace normalmente a través de pruebas de
laboratorio que detectan los anticuerpos producidos por el or-
18 ganismo contra el virus. La mayoría de personas tienen pruebas
positivas tres o cuatro semanas después de entrar en contacto
con el virus. Previamente a esta fecha, conocida como “período
de ventana” los resultados pueden ser negativos. Toda prueba
positiva con los denominados test de antígenos rápidos, que se
pueden hacer en sangre o en saliva y que dan resultados en 15-
30 minutos deben ser corroborados con un test confirmatorio. En
todo este proceso debemos tener siempre presente la necesidad
de un acompañamiento familiar y sociosanitario de las personas
que se realizan el test, por las implicaciones que tiene un resulta-
do positivo, en términos de estigma y desinformación. Además, es
necesario este apoyo para comprender las implicaciones del se-
guimiento y del tratamiento. Todo esto implica un acceso efectivo
y en igualdad de condiciones al sistema de salud.
 En relación con el tratamiento, fundamentalmente farmacoló-
gico, es importante tener en cuenta al menos 4 aspectos. En pri-
mer lugar, que la meta es

evitar el deterioro del sistema inmune de la persona

para evitar las complicaciones de la enfermedad. En términos ge-

nerales esto se mide con lo que se denomina la reducción de la
carga viral, es decir, reducir al máximo la cantidad de virus en el
organismo (carga indetectable); y por otra parte mantener los ni-
veles de CD4 lo más alto posible (por encima de 500 en sangre).
En segundo lugar, que

el tratamiento debe comenzar

lo más pronto posible,
19
en personas adultas, adolescentes, niños, niñas y mujeres emba-
razadas, en términos generales con 2 o 3 medicamentos. Ya ha-
bíamos señalado que la terapia antirretroviral altamente activa
reduce de manera significativa la mortalidad de las personas que
viven con VIH. En tercer lugar, que es muy importante

mantener una adecuada adherencia

o cumplimiento del tratamiento, es decir, seguir el tratamiento

tal y cual no los prescribieron. El problema de no seguirlo es que
se genera una alta probabilidad de que el tratamiento no funcio-
ne o pierda eficacia. Esto se debe a que el virus genera resisten-
cias al tratamiento.
 Esta adhesión o cumplimiento depende de tener un acceso efec-
tivo y continuo al tratamiento y a los seguimientos por parte del
sistema de salud; a las condiciones de vida que tengamos, particu-
larmente en términos de exclusión, segregación, discriminación o
subalternización; y a la posibilidad real de tener redes familiares y
comunitarias de apoyo social y afectivo. Finalmente, que

los tratamientos deban tener en cuenta

nuestras condiciones de vida y de trabajo,

en términos del número de pastillas y de frecuencia de dosis, de

nuestra tolerancia a los posibles efectos secundarios, a las posibles
resistencias que hayamos desarrollado, y a la toma de otros medi-
camentos para infecciones oportunistas u otra enfermedad que se
tenga. En este punto debemos recordar que, al comienzo de los tra-
20 tamientos, una persona llegaba a tomar hasta 20 pastillas, situación
que reducía la adherencia y el cumplimiento porque no se ajustaban
a nuestras condiciones concretas de vida. Hoy se ha logrado que los
tratamientos incluyan muy pocas pastillas.
En relación con el tratamiento, debemos considerar finalmente
2 situaciones particulares a las que nos podemos enfrentar. Una
de ellas tiene que ver con la posibilidad de entrar en contacto con
algún fluido, especialmente sangre, que puede contener el virus.
Esto se puede dar en contextos laborales –en el caso de personal
sanitario–, al tener relaciones afectivo-erótico-sexuales con una
pareja que vive con VIH –a veces sin saberlo, a veces sin comen-
tarlo por las posibilidades de discriminación–, en situaciones de
violencia de género –como los casos de violaciones.
 En estas situaciones existe el denominado tratamiento o profi-
laxis post exposición, conocido como PEP por sus siglas en inglés,
que consiste en iniciar lo más pronto posible el tratamiento anti-
rretroviral y realizar un test de VIH. Aquí el acceso al sistema de
salud, al tratamiento y al apoyo sociosanitario es fundamental. Se
debe tomar el tratamiento al menos 28 días. Durante este período
debemos realizar seguimiento en relación con los efectos secun-
darios del medicamento. Debemos realizar nuevas pruebas a las
6, 12 y 24 semanas después de la exposición.
Existe otra posibilidad para cuando, por determinadas condicio-
nes de vida o por el tipo de experiencias afectivo-erótico-sexuales
que tengamos, nos vinculamos sexualmente con personas que vi-
ven con VIH, mientras nosotros o nosotras somos VIH negativos, es
decir, no vivimos con el virus. Aquí es muy importante considerar
si nuestras condiciones de vida nos permiten tener capacidad de
decisión o de agencia en relación con estas experiencias. Para esta 21
situación existe la profilaxis preexposición, o PREP por sus siglas en
inglés, que consiste en tomar, al día uno o dos, medicamentos anti-
rretrovirales, generalmente en una pastilla, mientras mantenemos
este tipo de relaciones o vínculos sexuales. No es un tratamiento
de por vida por lo que, como en el caso anterior, es muy importante
tener un acceso real y efectivo al sistema de salud, al tratamiento,
al seguimiento y a un apoyo sociosanitario continuo.
3. La prevención, la atención y tratamiento
en el ciclo continuo del cuidado de las personas
que viven con el VIH

La experiencia con el virus de la inmunodeficiencia humana está

profundamente marcada por nuestras condiciones de vida, por
nuestras historias personales, particularmente aquellas relacio-
nadas con formas de segregación, exclusión, discriminación o
subordinación, y con la construcción de nuestra identidad de géne-
ro y nuestras experiencias afectivo-erótico-sexuales; por nuestras
redes de apoyo familiar y comunitario; por el color de nuestra piel,
por el lugar donde nacimos y donde vivimos; por los recursos con
los que contamos y por la capacidad real y efectiva de decidir por
nuestra vidas; por el acceso real y efectivo a un sistema sanitario,
a los tratamientos y a un apoyo socio sanitario continuo, no como
personas vulnerables, pues no somos personas de riesgo. 23

Vivimos en situaciones que

nos vuelven vulnerables o generan riesgo
de entrar en contacto y vivir con el VIH.
Todo este contexto puede fortalecer o erosionar notablemente
nuestras posibilidades de decisión o agencia en relación con nues-
tras vivencias y experiencias tanto afectivo-erótico-sexuales como
con el propio VIH. El uso, por ejemplo, de medidas de protección o
prevención como el preservativo o condón, tanto masculino como
femenino, que reduce notablemente el contacto y la exposición
con el virus, depende de estas posibilidades de decisión o de agen-
cia. La experiencia del cuidado, tanto personal (autocuidado) como
 con los demás (relaciones o redes de cuidado), es fundamental
en este proceso. La experiencia de cuidado es siempre relacional.
Aprendemos a cuidarnos porque nos han cuidado y cuidamos a los
demás. La experiencia del cuidado, como experiencia relacional,
significa mantener, proteger, reparar, sustentar nuestro cuerpo, a
nuestros seres queridos, a las personas de nuestra comunidad, a
nuestro entorno. Es construir una red de relaciones que permita
sustentar la vida, la de los demás y la de nuestro entorno.
Son precisamente estas redes de cuidado las que nos protegen de
que suframos discriminación o exclusión, las que permiten la cons-
trucción de una identidad de género y una experiencia afectivo-eróti-
co-sexual constructiva y gratificante; las que hacen posible que ten-
gamos redes de apoyo familiar y comunitario; las que promueven un
acceso efectivo y equitativo a la asistencia sanitaria y a los apoyos so-
ciosanitarios. Son las que nos permiten seguir nuestra vida, acceder
24 de manera continua a los tratamientos, cumplir con los tratamientos
y tener un seguimiento sanitario y sociosanitario también continuo
en caso de vivir con el VIH. Resulta evidente que en condiciones de
vida inequitativas, desiguales, precarias vital y económicamente, ex-
cluyentes y discriminatorias es imposible desarrollar estas redes.

Aquí se sientan las bases de la vulnerabilidad.

4. El complejo farmacológico global,
el sistema de patentes y sus implicaciones
en las estrategias de atención de las personas
que viven con el VIH

En octubre de 1997, el Parlamento de Sudáfrica, en respuesta a la epidemia

de VIH/SIDA que estaba afectando de manera alarmante a este país, pro-
mulgó una Enmienda Legal que dotaba al Ministerio de Salud de Sudáfrica
de facultades para obtener patentes de fabricación, para realizar la impor-
tación paralela de medicamentos antirretrovirales genéricos, y para crear
un mecanismo que hiciese transparente el precio de estos medicamentos.
Además, esta ley le permitía al gobierno sudafricano bajar en casi un 90% el
coste de este tipo de medicamentos, en relación con su precio en el mercado
local. En ese momento, en Sudáfrica el total de personas adultas entre 15
y 49 años que vivían con VIH/SIDA rondaba el 20%, siendo el 50% mujeres.
Además, anualmente unos 500.000 recién nacidos se infectaban con el virus 25
en el momento del parto. Por aquel entonces, menos del 1% de las personas
que vivían con VIH recibía tratamiento.
Como respuesta a esta iniciativa, en febrero de 1998, la Asociación de
Fabricantes Farmacéuticos de Sudáfrica y 39 compañías farmacéuticas
entre sudafricanas, europeas y estadounidenses, demandaron la Ley. Se-
gún las empresas, esta Ley crearía un precedente que tendería a acabar
con los derechos de patente y de propiedad intelectual de las compañías
y, además, iría en contravía de las obligaciones que tenía el gobierno su-
dafricano como miembro de la Organización Mundial del Comercia (OMC).
Gracias a la presión de las ONGs y de algunos gobiernos y de algunos labo-
ratorios que fabricaban genéricos y, al hecho de tener que hacer públicas
las políticas de precios, los márgenes de beneficio y los criterios que sus-
tentan la investigación en medicamentos antirretrovirales, las compañías
farmacéuticas se vieron obligadas a retirar la demanda en 2001.
 Este caso muestra claramente que los derechos de propiedad de
las patentes de los medicamentos generan altos beneficios para las
multinacionales farmacéuticas a costa de la salud de las personas. Los
derechos de propiedad de las patentes de medicamentos generan es-
tructuras monopólicas, en la medida que eliminan todo tipo de compe-
tencia durante el período de vigencia de dichos derechos, generalmen-
te 20 años. En ese sentido, el costo del medicamento es fijado por el
propietario de la patente, cargando de esta manera a los que necesitan
el medicamento, no solo con los costos de producción, sino también
con los beneficios esperados. En segundo lugar, las empresas farma-
céuticas tienden a focalizar los recursos para investigación en aquellas
enfermedades y aquellos medicamentos que les pueden generar altos
beneficios económicos. No se debe perder de vista, al respecto, que
buena parte de los recursos empleados para investigación provienen
de fondos públicos. En tercer lugar, las multinacionales farmacéuticas,
26 directamente o a través de los gobiernos de los países donde tienen la
casa matriz, presionan a los países del sur global para que acepten sus
demandas. Finalmente, gracias a los recursos que emplean en finan-
ciar congresos médicos, tienden a influir sobre las políticas de salud y
la forma como se realiza la asistencia sanitaria, buscando que se utili-
cen los recursos en la compra de medicamentos por encima de otras
medidas de prevención y promoción de la salud.

¿Cuáles crees que son las vivencias concretas

que experimentan las personas que viven con el VIH,
en relación con su diagnóstico, con su tratamiento,
su seguimiento y sus prácticas de cuidado,
en los contextos sociales y sanitarios
en los que viven?
 CLASE 4
Prof. John Harold Estrada Montoya

¿Cómo entiende
el Diagnóstico-Tratamiento-Cuidado
la Salud Colectiva?

¿Qué opinión existe sobre el diagnóstico, trata-

miento y cuidado del VIH en tu país? ¿Tuviste al-
guna experiencia que demostrara la fortaleza o 27
debilidad de algunos de estos procesos?
Para responder el interrogante de la clase, primero recordaremos
algunos postulados de la Salud Colectiva. En segundo lugar, revi-
saremos las inequidades desde la perspectiva del curso de la vida.
Posteriormente, examinaremos un documento de ONUSIDA, usando
herramientas de la Salud Colectiva. Finalmente, reflexionamos so-
bre algunas metas a lograr en el mediano y largo plazo.
 Desarrollo

La lectura y comprensión que hacemos de la realidad y de lo que

nos sucede en la vida social cotidiana puede hacerse desde distin-
tas “lentes” o perspectivas, distintas formas de pensar, de ver, de
entender y de explicar los hechos. Es por esto que las ideas apa-
rentemente apegadas a un pensamiento “neutral” y “objetivo” están
lejos de serlo. Y por supuesto, este primer postulado, se aplica muy
bien a las Ciencias de la Salud, profundamente influidas y penetra-
das por el clima cultural e ideológico dominante en que se han ido
configurando y desarrollando. Así, durante años, la Salud Pública
ha pasado a formar parte de las visiones y proyectos de las clases
dominantes de nuestros países y, dado que vivimos en una sociedad
capitalista, tenemos una salud capitalista; una enfermedad capita-
lista y por tanto, una salud pública capitalista, es decir, precaria para
28 la mayoría de la población. Pero, por fortuna, también hay experien-
cias históricas como la de Cuba, Brasil, Uruguay o Costa Rica, por
mencionar algunas, en las que la salud de los pueblos es vista, in-
terpretada y puesta en marcha desde miradas críticas y liberadoras.
 Para los y las pioneras de la Salud Colectiva y quienes retoma-
mos su legado, está claro que la desigual distribución de recursos
en una sociedad, ya sean recursos físicos, como la tierra para cul-
tivar o la posesión de una vivienda; como de capital educativo, en
años de escolarización o en títulos académicos formales. Estos no
se han distribuido de manera tan desigual producto del azar, ni de
un fatalismo o destino manifiesto como nos han hecho creer y acep-
tar sin cuestionarlo. Esta desigual distribución de recursos, que deja
cada día a miles en el desempleo, en la pobreza y en la miseria
extrema, son producto de la compleja trama, de presiones e influen-
cias que, en particular en las últimas cuatro décadas, conocidas
como el periodo neoliberal o de la mundialización, convierten a los
gobiernos, en instrumentos de la clase política transnacional y de
sus grandes negocios. El Estado, y su aparato ejecutivo que es el go-
bierno, responden a agendas impuestas por el poder de clase, y esta
agenda hace que las decisiones estén destinadas a incrementar los 29
privilegios que una de las clases disfruta (la de las dueñas y dueños
de grandes capitales, activos físicos y financieros, y medios de pro-
ducción) y a extender las desigualdades e inequidades que sufre la
otra clase, que es y somos la gran mayoría, que no tiene nada que
vender salvo su fuerza de trabajo, sea física o intelectual.
A diferencia del modelo de Salud Pública tradicional, el enfoque
de la Salud Colectiva aboga por la importancia de reconocer y hacer
explícitos los distintos procesos de la vida social relacionados con
la salud, donde cada una y cada uno de nosotros, como sujetos, nos
encontramos en el centro de una compleja trama de relaciones que
actúan bien sea como protectores/benéficos o destructores/dete-
riorantes de nuestra salud y posibilidades de una buena vida. Enton-
ces, en lugar de entender la salud y la enfermedad como dicotómi-
 cos (o estoy sanx o estoy enfermx), la
Salud Colectiva entiende que se trata
de un continuo Salud-Enfermedad-
Atención-Cuidado como un proceso
histórico y dinámico, que integra lo
social con lo natural y biológico, en
un espiral en el que las nuevas deter-
minaciones se construyen sobre las
anteriores. Este espiral continuo fue
nombrado como el “curso de la vida”
y muestra que el contexto económico,
cultural y político que nos rodea desde
antes de la concepción, en la vida en el
útero materno, en el nacimiento, en la
primera infancia y en la adolescencia
30 temprana, marcan de manera impla-
cable la forma en que enfermaremos,
llegaremos a la vejez y moriremos. Si
este contexto es de pobreza y múlti-
ples privaciones que se mantienen a
lo largo de la vida, las posibilidades de
tener una buena vida son mucho me-
nores que si el contexto es de condi-
ciones dignas o superiores. Incluso si
se logra salir de la pobreza en la adul-
tez temprana, los efectos destructo-
res permanecen y las afecciones en
la vejez se incrementan y disminuyen
los años de vida.
1. ONU- SIDA

La primera gráfica que analizaremos es para América Latina. Se aprecia en

las barras verticales que en los últimos 10 años se ha aumentado el esfuerzo
financiero del nivel nacional, con un retroceso y franca retirada de recursos
provenientes del exterior en forma de cooperación o inversión extranjera di-
recta (son las pequeñas porciones de otro color que aparecen en el extremo
superior de cada barra), y seguimos lejos de la meta propuesta, señalada en
el círculo verde oscuro, a pesar de que esta meta que ha sido ajustada a la
baja en dos ocasiones y por eso aparece engañosamente, más cerca que si
revisamos esto mismo en informes de años anteriores.

31
 En cuanto al Caribe, se aprecian diferencias notorias en los apor-
tes nacionales (en color azul claro) y una brecha mucho mayor para
el 2020, (el círculo verde oscuro), a pesar de que la financiación de
Estados Unidos ha sido muy fuerte durante el periodo analizado, (en
color verde aceituna), así como recursos del Fondo Mundial de lucha
contra la Tuberculosis, el VIH y la Malaria, (en color verde oscuro) y
otros recursos de cooperación internacional.

32
 El objetivo que se han propuesto las Naciones Unidas y uno de sus organismos,
el ONUSIDA, refrendado en la histórica sesión general de la Asamblea General de
las Naciones Unidas en 2001 (UNGASS, por sus siglas en inglés) –primera que se
ocupó de un tema de salud– y en 2016 en las reuniones de evaluación del progreso,
era alcanzar para 2020 los llamados tres noventas: que el noventa por ciento de las
personas seropositivas conozcan su diagnóstico; dentro de ese porcentaje, que el
noventa por ciento esté en tratamiento antirretroviral, y finalmente que el noventa
por ciento de este último tenga carga viral indetectable.
Para el 2019, se puede observar que, si bien la brecha ha disminuido en América
Latina, si nos concentramos en el último objetivo (que el 90% de las personas en
tratamiento tengan carga viral indetectable), que es el más importante desde el
punto de vista comunitario para efectos de cortar la transmisión, en la tercera barra
vertical, apreciamos que hay un 47% de personas en tratamiento que no logran
ser indetectables. Las implicaciones para fracasos terapéuticos tempranos, ago-
tamiento de los esquemas de tratamiento disponibles en nuestros países, años de
sobrevida libres de SIDA, y calidad de esos años de vida son, al menos, alarmantes. 33
 En la siguiente gráfica, se puede observar la relación entre cobertura sani-
taria y porcentaje de población en tratamiento antirretroviral. En cuanto al
cumplimiento del objetivo dos, es decir personas que sabiendo su estado
para el VIH, se encuentran en tratamiento (barra de color verde oscuro para
cada país), Colombia, Paraguay y Venezuela muestran los menores porcen-
tajes, seguidos de cerca por tres países de Centroamérica: Honduras, Gua-
temala y El Salvador. No es casualidad que en estos tres países, por la poca
presencia y garantías del Estado, así como la violencia extendida, sean de
donde parten las mayores caravanas de migrantes, legales e ilegales, mu-
chas y muchos viviendo con VIH o bien que lo adquieren durante la migración
o al llegar al país de destino (Estados Unidos, Canadá o México).

34
El siguiente cuadro nos permite apreciar datos con un nivel mayor de
desagregación, por grupos de sexo y edad, herramientas valiosas para
trabajar en los siguientes módulos de monitoreo y seguimiento.

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 La situación para El Caribe, así como las implicaciones desfavorables,
son muy similares a las de América Latina, con brechas de 23%, 37% y
50% para cada objetivo, respectivamente.
Ante amenazas de tal magnitud, los proyectos de salud alterna-
tivos que busquen un modo de vivir saludable desde la perspectiva
del derecho a la salud, como derecho humano fundamental, deben
situarse en tensión y confrontación con el escenario histórico de una
crisis, que más allá de ser un problema de exceso de dinero que la
clase capitalista no encuentra donde invertir, es una crisis civilizato-
ria que se nos vuelve a imponer desde afuera. Tenemos un gran reto:
reorganizarnos, acumular fuerzas para resistir a los embates que ya
comenzaron y que pretenden arrebatarnos las conquistas duramente
alcanzadas y hacernos retroceder, descargando el peso de la reso-
lución de viejos y nuevos problemas en los hombros de las familias,
las comunidades. Que pretenden instalar un “sálvese quien pueda” y
36 un alejamiento, o franco retirada, de las instituciones del Estado que,
hasta hoy, se habían comprometido, consecuencia de la fuerza y per-
sistencia de las luchas, a hacerse cargo de unos mínimos que deben
ser, para todas y todos, innegociables.
Este momento, en que la estructura de dominación deja a la vista fisu-
ras o grietas –hasta ahora ocultas– es propicio para el avance de los pue-
blos y mayorías afectadas por esta crisis civilizatoria, siempre y cuando
trabajemos con los criterios de organización, incremento de la formación
política e incorporemos ideas claras sobre una visión renovada del de-
recho a la salud, que incluyan, como mínimo, servicios de promoción,
prevención y atención, gratuitos y universales, con una perspectiva que
abarque los procesos de determinación del continuo Salud-Enfermedad-
Atención, defienda la salud colectiva, como hemos resaltado en estas
sesiones y que ampliaremos en el siguiente módulo.
 ¿Por qué hacerlo? Porque se nos está imponiendo, en el mejor de los
casos, más de lo mismo: repartir y reasignar los pocos recursos sanita-
rios y económicos en grupos cada vez más focalizados, donde prima la
conveniencia económica de los grandes grupos empresariales y finan-
cieros sobre las necesidades reales de la población. Dicho de otro modo:
privatización de las ganancias y socialización de las pérdidas.
La Salud Colectiva ve la falta de una estrategia para afrontar la
pandemia del VIH como un asunto tanto o más grave que la ausencia
de servicios curativos de calidad. En el horizonte actual, las empresas
de capital transnacional en todos nuestros países buscan y buscarán
acrecentar sus ganancias, a costa de poner en peligros los ecosiste-
mas y la salud de los colectivos.
Necesitamos preguntarnos: ¿Qué sucederá con la salud de las pobla-
ciones rurales y urbanas, con nuestra salud, con nuestras expectativas
de una vida buena, si se desatan sin control todos aquellos procesos
destructivos antes mencionados? ¿Qué pasará si se multiplican las in- 37
versiones especulativas, en especial en el sector salud, sin el fortale-
cimiento y la aplicación de normas que nos beneficien, y protejan a las
mayorías, sin la garantía futura de los recursos financieros, suficientes
para su sustentabilidad, sin el incremento de nuestro umbral de percep-
ción y cualificación como actores políticos, decisivos en la contención y
retroceso de la rapacidad del capital especulativo?
Este dilema exige nuestro mayor compromiso con la organización,
las movilizaciones en todas sus expresiones, y echar mano de toda la
creatividad que heredamos y conocemos en el variado mundo mesoa-
mericano, caribeño, andino y del cono sur, para no negociar los dere-
chos adquiridos y, en el largo aliento, luchar por la nacionalización de
los sistemas educativos, sanitarios, y por qué no, la nacionalización de
los recursos y activos estratégicos de nuestras naciones.
 ¿Cómo podemos aportar, en el mediano
y largo plazo, desde nuestras organizaciones
y comunidades, a la transformación
del modo de vida deteriorante y dañino,
y reemplazarlo por uno protector-benéfico
para todas y todos?
GLOSARIO

Antirretrovirales: Son medicamentos antivirales específicos para el tra-

tamiento de infecciones por retrovirus como, por ejemplo, el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), causante del síndrome de inmunodefi-
ciencia adquirida (SIDA).

Periodo ventana: Período de tiempo que va desde la infección de un

virus hasta que se detecta la presencia de anticuerpos asociados a él.
Durante el período ventana la cantidad de anticuerpos que fabrica el
cuerpo son insuficientes y no se detecta la presencia del virus al reali-
zar un análisis de sangre.

Profilaxis Post-Exposición (PEP): Es una herramienta de prevención que

consiste en tomar medicamentos contra el VIH dentro de las 72 horas
posteriores a una posible exposición al virus y así prevenir la infección.

Profilaxis Pre-Exposición (PREP): Son medicamentos que toman dia-

riamente las personas que están en riesgo de infección por el VIH para
prevenir contraerlo.