Área de Seguridad y Salud en el Trabajo

Código: SG-FO-01_ Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo

Elaborado por: Verónica Nataly Morote Aguilar
Revisado por: Sharon Menny Rodríguez Vilca
Aprobado por: Sharon Menny Rodríguez Vilca
Fecha: 04/08/2022

FICHA DE COMPROMISO CUMPLIMIENTO DE IMPLEMENTACION

DEL PLAN PARA LA VIGILANCIA. PREVENCION Y CONTROL DEL COVID-19

Yo………………………………………………………………………………………..………………………….....,
con…….. años de edad, Identificado con DNI / CE N° ……………………………..……………………, y con
Categoría de............................................ Especializado en ………………………………………………
Declaro que cumpliré las normas, políticas y reglas de la empresa PRELUDIO SAC, en materia de
protocolos de seguridad COVID-19, así como el compromiso para el adecuado desempeño laboral, a una
conducta segura. Declaro haber recibido la siguiente documentación, asimismo recibir la INDUCCION
correspondiente:
1. Declaro haber recibido una copia de LAVADO CORRECTO DE MANOS, USO CORRECTO DE
MASCARILLA Y MANTENER EL DISTANCIAMIENTO SOCIAL, no menor a 1.5mts.
2. Declaro leer y cumplir con todo el contenido de lo recibido.
3. Me comprometo a revisar e Información diaria relacionada al COVID-19, expuesta en el periódico
mural de la obra, el mismo que será actualizado periódicamente.
4. Me comprometo a desarrollar diariamente el formato-anexo 2(Ficha de sintomatología COVID-19)
antes del inicio de toda actividad.
5. Me comprometo a realizar el trabajo asignado, siguiendo las normas tea IMPLEMENTACION DEL
PLAN PARA LA VIGILANCIA, PREVENCION CONTROL DEL COVID-19, y en general toco
documento que esté relacionado con el mismo.
 Control de saturación de oxigeno (pulsioximetro)
 Desinfección de manos con alcohol gel y lavado de manos con jabón líquido por lo menos de 20
segundos al ingreso a obra, antes y después de tomar los alimentos, antes y después de usar los
S.S.H.H.
 Uso correcto de los vestidores, no dejando ninguna prenda fuera de mi respectivo casillero y cumplir
con el aforo de 4 personas en el interior.
6. Me comprometo a actuar con responsabilidad, ante las recomendaciones asignadas por el personal
responsable de las diferentes áreas (ENFERMERIA, S.S.O.M.A).
7. Declaro que me comprometo a utilizar siempre los equipos de protección personal y protección
colectiva relacionados al COVID-19, durante mi permanencia en la obra.
Entiendo que, si Incumplo con las normas y reglas de seguridad vigentes, podre ser sujeto a sanciones,
que la empresa PRELUDIO SAC, crea necesarias; las cuales acatare en su totalidad.

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FIRMA
 Área de Seguridad y Salud en el Trabajo
Código: SG-FO-01_ Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo
Elaborado por: Verónica Nataly Morote Aguilar
Revisado por: Sharon Menny Rodríguez Vilca
Aprobado por: Sharon Menny Rodríguez Vilca
Fecha: 04/08/2022

FORMATO N°02: TEST DE REGISTRO AL TRABAJO

IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN DE VIGILANCIA,
PREVENCIÓN Y CONTROL DEL COVID19 EN EL TRABAJO
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO ACTIVIDAD ECONÓMICA
Preludio SAC 20458488330 Calle. Felix Olcay 389 – Miraflores - Lima Constructora Inmobiliaria

NOMBRES Y APELLIDOS
DNI / CE FECHA: / / 2023 EDAD:
CONDICIONES MORFOLOGICAS / CONDICIONES DE SALUD
Presión Arterial Saturación Frecuencia Cardiaca Temperatura Oxigeno Talla Peso IMC

FACTORES DE RIESGO
N° INDIQUE USTED SI PRESENTA ALGUNA DE ESTAS CONDICIONES SI NO
1 EDAD MAYOR A 60 AÑOS
2 HIPERTENSION ARTERIAL
3 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
4 CANCER
5 DIABETES MEDILLUS
6 OBESIDAD CON IMC DE 40 A MAS
7 ASMA
8 ENFERMEDAD RESPIRATORIA CRONICA
9 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
10 ENFERMEDAD O TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
11 OTROS:
CONTACTO CON PERSONAS INFECTADAS CON COVID19
EN LOS ULTIMOS 14 DÍAS ¿ESTUVO EN CONTACTO CERCANO CON ALGUNA MARQUE SEGÚN
PERSONA QUE SEA CASO CONFIRMADO SOSPECHOSO DE COVID19? CORRESPONDA
ENTORNO DE TRABAJO
ENTORNO FAMILIAR
ENTORNO DE SALUD
ENTORNO UN VIAJE
INDIQUE LA FECHA DEL ULTIMO CONTACTO
ASISTENCIA A UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
¿EN LOS ULTIMOS 14 DÍAS ACUDIO A ALGUN ESTABLECIMIENTO DE SALUD? SI NO
SI LA RESPUESTA ES SI, MENCIONE EL LUGAR T FECHA DE VISITA, INDICAR ADEMAS EL MOTIVO
INDIQUE EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
MOTIVO FECHA / / 2023

NOMBRE Y APELLIDO
DEL RESPONSABLE DEL
AREA DE SALUD FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS
DEL TRABAJADOR FIRMA
 Área de Seguridad y Salud en el Trabajo
Código: SG-FO-01_ Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo
Elaborado por: Verónica Nataly Morote Aguilar
Revisado por: Sharon Menny Rodríguez Vilca
Aprobado por: Sharon Menny Rodríguez Vilca
Fecha: 04/08/2022

FICHA DE DATOS DE LOS FAMILIARES DEL TRABAJADOR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES __________________________________________________________
DNI __________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO __________________________________________________________
TELEFONO __________________________________________________________

DATOS DEL FAMILIAR DIRECTO

NOMBRES DE FAMILIAR ________________________________________________________

DIRECCION ________________________________________________________
TELEFONO ________________________________________________________

CROQUIS DE UBICACIÓN