UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS, FASE [II QUINTO ANO DE LA CARRERA DE MEDICO ¥ CIRUJANO FORMA 238-E01: ACEPTACION DE PRACTICA ELECTIVA DE ESPECIALIDADES Nombre completo del Estudiante: Alico Jose Moy Came _WWNuie> Periodo de realizacién de la practica — Sas Rae a 38 de Mono Nombre del Tutor: Manin Agnign Sanrar Especialidad elegida: Fockoonno loge Institucién donde realizara la practica: 0 a Agradecemos que se responsabilice de la formacién del estudiante durante los 2 meses de préctica, supervisando la asistencia, cumplimiento y calidad de la misma, Firme y selle la presente ACEPTACION DE PRACTICA ELECTIVA DE ESPECIALIDADES, para dejar constancia en los archivos del Programa, ésta debe ser entregada previo al inicio de la practica. Rogamos a Usted enviar con el estudiante al termino de la préctica, el formulario adjunto (Forma 238-E02) que contiene las notas asignadas al mismo. De considerarlo necesario puede utilizar otra via para el envio de dicho formulario. Firma del Tutor: Sello: Moria cla Asuncisn Eo IENDOCRINOLOBA ‘CENTRO URIVERSITARIO WETROPOLITANO Ax. 48 zo Ti, Elio “O™ Guaio Pie, Ona 17 Guatemala DIOTT Telefax: (202) 2485-1964; 2485-1900 Ent. 386. Emall gosapdidymell com