REPÚBLICA

BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE CEDULACIÓN ORIGINAL

Serial: CO42DDF4901693100249810

Datos para la tramitación

Oficina para el trámite Fecha en la que debe asistir Tipo de solicitud

Duaca OF115 14/09/2023 a las 01:00 pm Cita Cedulación Original para el Niño, Niña o Adolescente

Datos de identificación

Cédula de identidad Primer Apellido Segundo Apellido

Arraiz Falcon
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Samuel Andres
Estado Civil Nacionalidad Fecha de Nacimiento Día Mes Año
Soltero Venezolana 21 08 2014

Datos del representante

Padre

Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido

V-17572666 Arraiz Urbina
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Lucindo Jose

Dirección de residencia

País Estado Municipio

Venezuela Lara Iribarren
Parroquia Ciudad/Localidad Código postal
Tamaca Barquisimeto 3001
Urbanización: Ali Primera
Vía Tipo de vivienda
CARRERA EDIFICIO

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos registrados en esta planilla

El día de la cita debe consignar los siguientes recaudos:

- Copia certificada de Acta de nacimiento del Niño, Niña o Adolescente

- Cédula de identidad de quien acompaña al Niño, Niña o Adolescente

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Firma del Solicitante

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