‘lon par ta Vigilancia, Prvenciiny any | ie eas Control del COVID-19, MICOEIRL = a ‘ANEXO N°3 FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO DECLARACION JURADA Yo, VICTOR KEVEN SNCHE ACURA identieado(a) con DNICE N°73370062, con omiciio en calle JGpiter sn, Urb. EI Milagro, provincia de Chanchamayo , departamento de unin, con —_ndmero do collar 924962034 y correo Electronica Viclorsincheacuna@gmai.som, que actualmente vengo laborando en la Empresa M&M Ingenieros y Construccén E.1R.L dependinte de la Gerencia, declaro que he recibido ‘xpcacion del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con laverdad: En los itimos 14 dias calendario he tendo alguno de los sintomas siguientes: 1. Sensaci6n do aiza termica o flere 2.Tos, estorudos o died pararespirar 3. Expectoraciono ema amarila overdosa ‘4.Contacto con persona(s) on un caso confemado deCOVID-19 5 Est tomando alguna medicacion Detallar cual o cules: sisis[sisel Todos ls datos expresados en esta ha consttuyen una declaacisn jurada de mi parte He sido informado que, de omit 0 falgear informacion, puedo perjudicar Ia salud de mms compafieros y la mia propia lo cual constituye una falta grave ala sald pablca, ‘sume sus consecuencias. Fecha: 1170572022 Fie: a ‘At. 430" CP. Flaedad genic, - El quedo cualquier ote modo que no ests expeifeado on los Captlos precedents, cometo falsedad smulando, suport, ateando la vrdad intencionamente con pecio de teers, por palabras, hechos 0 usupando nombre, Calidad 0 empleo que no le carssponde,suponiende viva a una persona feca o gua noha iso o vcoverse, ser repimiso con una pena pivativa de Inertad no manor de Sos mayor do cuato ates.