1 RIMAC EEE | C)REHABILITACION DE POLIZA (WORKSITE, VIDA, ACCIDENTES PERSONALES) a _VIA DE COBRO _ [J Descuento por planilla | Directo en comparia (Pago Facil | Cicargo en cuenta _| Eicopia de tarjeta de crédito a Fecha Primer vencimiento impago Total de deuda (Maximo 06 meses hasta la fecha) il cancelada; SS} ne Importante: a El asegurado declara conocer y aceptar que los siniestros que se hayan presentado durante el periodo en que se mantuvo suspendida la cobertura de la Paliza de Seguros por el incumplimiento de pag, nO ser fesponsabilidad de Rimac Seguros, La recepcién de esta solicitud no significa la aceptacion por parte de la | Compania. Estard sujeta a evaluacién, Es requisito indispensable que el Asegurado lene la Declaracién Personal de Salud y cancele Io adeudado. La poliza rehabilitada mantiene la misma via de cobro que tenfa antes de la anulacién. +_Las pdlizas de Proteccién Ahorro solamente se rehabilitaran previa evaluacién del area de Producto Vida. | LXCAMBIO DE FRECUENCIA DE PAGO (WORKSITE / VIDA / ACCIDENTES PERSONALES) _ =| Frecuencia actual —[_] Mensual Lsemestrat (J Anual Cambiar a: (i Mensual Csemestral (LJ Anual __| CICAMBIO DE VIA DE COBRO (WORKSITE / VIDA / ACCIDENTES PERSONALES) ViA DE COBRO ENTREGAR [Pago directo (*) (Voucher | (otra empresa (Pago facil Ocargo Copia de la tarjeta de crédito (*) Nueva Empresa: RUC: _ () CAMBIO DE BENEFICIARIOS (WORKSITE / VIDA / ACCIDENTES PERSONALES) Deseo cambiar los beneficiarios onginales de la Péliza N° por los siguientes: Beneficiarios Principales (Apellidos, Nombres) _|Parentesco/ Vinculo| DNI __|Porcentaje%| Total: | 100% Beneficiarios Contingentes (Apellidos, Nombres) | Parentesco/Vinculo| __DNI | Porcentaje %| Total: 100% () CAMBIO DE ASEGURADOS DEPENDIENTES (WORKSITE / VIDA / ACCIDI URAL ENTES PERSONALES) Deseo cambiar (C) y/o incluir (I) los Asegurados Adicionales originales de mi péliza por los siguientes: Nombre y Apellidos Fecha de Nacimiento DNI Parentesco [C1 4 2 3 _ a [I {S| 6 Prima Actual del 1 Asegurados Dependientes Total Seguro Modificado Load 1 2 3 4 5 6 si_| US$ Prima Neta - (Der. Emision Z [Tota L a Escaneado con CamScanner