Tipo de evaluación: PERIODICO

Historia Clínica: 09726615 Fecha: 27 de Junio 2023

Empresa:MINCOM SOLUCIONES AMBIENTALES S.A.C Cargo:AYUDANTE DE CAMION

Apellidos y Nombre:RIOS DUEÑAS NESTOR ANTONIO
Doc. Identidad:09726615 Edad:53 Fecha .: 05/04/1970 Lugar Ncto.:Lima - Lima - Ate
Domicilio:Lima - Lima - Chaclacayo
Teléfono:Fijo:945713630 Estado Civil: DIVORCIADO Sexo:Masculino
ESPECIALIDAD A QUE SE CONSULTA OFTALMOLOGIA
PACIENTE PRESENTA ALTERACION EN SU EXAMEN OFTALMOLOGICO. TIENE COMO
MOTIVO DE INTERCONSULTA: ANTECEDENTE DESPRENDIMIENTO DE RETINA HACE 2 AÑOS. SOLICITAMOS EVALUACION Y
SUGERENCIAS DE LA ESPECIALIDAD
SE SOLICITA:
MÉDICO EVALUADOR
NOMBRE Y APELLIDO YAÑEZ RODRIGUEZ RICARDO

C.M.P. R.N.E.
FIRMA Y SELLO

RESPUESTA A INTERCONSULTA
ESCRIBIR CON LETRA INTELIGIBLE - NTS N° 139-MINSA/2018/DGAIN - LEY N°30024
EVALUACION:

DIAGNOSTICO   CIE 10
 

Tratamiento / RECOMENDACIONES:

Examenes auxiliares (adjuntar orden y/o resultados):

RESTRICCIONES LABORALES:

Por la presente el médico especialista firmante asume la responsabilidad médico legal de la aptitud otorgada luego de la evaluación realizada.
MEDICO ESPECIALISTA
NOMBRE Y APELLIDO
C.M.P. R.N.E.
FIRMA Y SELLO

FECHA Y HORA DE LA EVALUACIÓN