HERIDAS AGUDAS

Y ÚLCERAS POR
PRESIÓN
Bases de Enfermería
Instituto de ciencias de la salud
Área Académica de Enfermería
Enero-Junio 2021

Guerrero Martinez Leidy Jazmin

Hernández Palacios Diana Mahetsi
Hernández Vixtha Marithza
Islas Maria Fernanda
Luna Mendez Lizette Alejandra
Maldonado Corona Betsabe
ÚLCERAS POR
PRESIÓN

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 Úlceras por presión(UPP)
Cualquier lesión de la piel y los tejidos subyacentes
originada por un proceso isquémico producido por la
presión, la fricción, el cizallamiento o una combinación de
los mismos.

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 Etiopatogenia
La fisiopatología de las úlceras por presión, de forma inapropiada
referidas como “llagas por la cama” y “úlceras de decúbito”, está implícita
en la palabra “presión”, sin embargo, numerosas contribuciones
etiológicas además de la presión, incluyendo la fricción y el cizallamiento.

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Estos factores contribuye a la necrosis del tejido ya sea a través de la oclusión directa
de los vasos (presión) y/o por retorcimiento/rotura de vasos (cizallamiento).
La neuropatía, la enfermedad arterial, la disminución de la perfusión del tejido local, la
nutrición, la incontinencia fecal y urinaria, la inmovilidad, la inactividad y el estado mental
del paciente, todo ello contribuye a los daños causados por la presión.

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 CLASIFICACIÓN
“ DE LAS ÚLCERAS
POR PRESIÓN

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 CATEGORIA I
Alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión

Manifestaciones clínicas:
• Eritema cutáneo que no palidece al presionar; en pieles oscuras, puede presentar tonos rojos,
azules o morados.
• Cambios en la temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema,
induración), sensaciones (dolor, escozor).
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 CATEGORIA II
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.

Manifestaciones clínicas:
• Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, flictena o cráter superficial.

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 CATEGORIA III
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo.

Manifestaciones clínicas:
• Lesión o necrosis que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente.

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 CATEGORIA IV
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo,
hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.).

Manifestaciones clínicas:
• • Lesiones con cavitaciones, tunelizaciones o trayectos sinuosos.

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 COMPLICACIONES
INFECCION

OSTEOMIELITIS

SEPSIS 11
AMILOIDOSIS
Valoración de la úlcera por presión
La primera intervención de los
profesionales de salud en la
detección del riesgo, a través de
una valoración permanente del
paciente y su entorno

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Valoración de la úlcera por presión
La valoración comienza con la elaboración de una historia
clínica detallada y de un examen físico completo.

Tada valoración que se practique se debe registrar en el

expediente clínico y debe ser descrita mediante
parámetros que faciliten la comunicación entre los
profesionales de salud.

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 Elementos a tomar en cuenta en la valoración
Valoración de la piel: identificar cualquier dato de
lesión cutánea ocasionada por presión, fricción,
cizallamiento o humedad.

Prestando mayor atención a los puntos donde se

encuentran prominencias óseas, áreas sometidas a la
humedad constante y regiones que se encuentren en
contacto con tubo y catéteres

Valoración de la oxigenación: identificar los factores

que propicien la disminución del aporte de oxígeno a los
tejidos, tales como tabaquismo, anemia, alteraciones de la
glucemia, enfermedades respiratorias y estados hipotensivos.

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 Elementos a tomar en cuenta en la
valoración
Valoración del estado hídrico y nutricional:
determinar si el aporte calórico y la cantidad de líquidos son
suficientes para satisfacer las necesidades del paciente,
considerando su edad, condición de salud y actividad física,
o cualquier dificultad para deglutir o procesar los alimentos,
depresión y apatía.

Valoración de la movilidad: identificar cualquier restricción

en la movilidad debido a afectaciones neurológicas,
enfermedades del sistema músculo-esquelético, intervenciones
quirúrgicas de larga duración y reposo prolongado por
afectaciones en el estado de ánimo.

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Prevención de las úlceras por presión
Etapa 1: identificación del riesgo: todo paciente que se hospitalice
se le aplicará la escala de valoración de Norton.

Etapa 2: reconocimiento del riesgo: paciente cuya escala de Norton

indique un riesgo elevado, se colocará en su unidad, un cartel (letrero) con
el respectivo riesgo que sea evidente para todo el personal
Con el objetivo de disminuir en 50% la tasa de incidencia de UPP en
pacientes de la UCI en 6 meses.

Etapa 3: planificación de control: Según su riesgo, se desplegará

un plan de intervenciones que haya demostrado eficacia y se tenga
valorado costo-beneficio: evaluar estado nutricional, educación a
familiares, higiene diaria, lubricación de piel, cuidado de dieta, cambios
posturales, dispositivos antiescaras, notas de enfermería, entre otros

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Prevención de las úlceras por presión

Etapa 4: seguimiento o evaluación: Se medirá el impacto y se evaluará

según el número de úlceras por presión

Protocolo ante una úlcera por presión:

● Avisar al médico tratante o jefe inmediato
● Evaluar la intervención de un especialista
● Propiciar la información médica a la familia
● Realizar registros en la hoja de incidencia de eventos
adversos
● Aplicar protocolo de curación de UPP según grados

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Prevención de las úlceras por presión

● Alinear segmentos corporales cada 2 o 3 hrs para

prevenir ulceras
● La humedad en la cama favorece la aparición de
úlceras por presión.
● La humedad de la ropa favorece la aparición de
úlceras por presión.
● La piel enrojecida es síntoma de úlceras por presión

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Escalas de medición para úlceras por presión
(Braden).

19
Escalas de medición para úlceras por presión
(Norton).

20
Escalas de medición para úlceras por presión (Arnell).

21
Escalas de medición para úlceras por presión (Nova
5).

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HERIDAS AGUDAS

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 HERIDAS AGUDAS

Se define la herida aguda

como aquella que es
causada generalmente
por un traumatismo o por
una intervención
quirúrgica.

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ETIOPATOGENIA Sigue un proceso de
cicatrización ordenado y
predecible en el tiempo, con
restablecimiento anatómico y
funcional.

➔ De corta duración
➔ No tener patología
subyacente que modifique o
altere su cicatrización
➔ No presenta
complicaciones.
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 CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE HERIDAS
Por orden Por tiempo Según el eje mayor de
la herida
Duración de dicho
Reparación ordenada proceso y ello permite 1. Longitudinales
a la secuencia de las diferenciar la herida 2. Transversales
fases biológicas que aguda de la herida 3. Oblicuas
deben de darse para crónica. Se estableció 4. Espiroideas
reparar dicha herida y por consenso y de
que, globalmente, forma arbitraria en 30
componen el proceso días. Se considera una
de cicatrización. herida crónica y que
tiene dificultades en su
proceso de
cicatrización cuando
supera las 10
semanas.
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 CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE HERIDAS
Por profundidad

➔ Arañazo: con pérdida de sustancia o

abrasión.
➔ Herida superficial: sólo llega hasta el tejido
celular subcutáneo
➔ Herida profunda complicada: afecta partes
blandas, aponeurosis, músculos, vasos,
nervios.
➔ Fractura abierta: si afecta huesos
➔ Herida penetrante: si afecta cavidades
➔ Herida perforante: si afecta a vísceras
➔ Herida por empalamiento: si produce un
desgarro en cavidades (vagina o ano)
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 CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE HERIDAS
Según su forma

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 CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE HERIDAS
Según elemento o mecanismo productor

➔ Punzantes (instrumentos afilados)

➔ Incisas (instrumentos cortantes)
➔ Contusas (instrumento romo, por impacto)
➔ Inciso – contusas (mixtas)
➔ Arrancamiento- desgarro (arrastre de gran
parte del cuerpo)
➔ Mordeduras
➔ Armas de fuego
➔ Emponzoñadas (por mordedura o
picadura de animales que inoculan
veneno y propicien características
determinadas a la herida y tiene
repercusiones sistémicas)
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 CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE HERIDAS
Heridas quirúrgicas Otras clasificaciones
➔ Heridas abiertas: Afectan a los tejidos blandos y son susceptibles
de contaminarse.
➔ Limpia ➔ Heridas cerradas: se consideran heridas agudas. No se observa
➔ Limpia-contaminada separación de los tejidos. Generalmente son secundarias a
➔ Contaminada traumatismos o a heridas post-quirúrgicas.
➔ Sucia ➔ Heridas simples: afectan solo la epidermis.
➔ Heridas complicadas: afectan a la dermis e hipodermis. Son
extensas, profundas y pueden comprometer a músculos, huesos,
nervios, vasos sanguíneos, cavidades o vísceras.

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Complicaciones en las
heridas agudas
Estas posibles complicaciones están referidas
a: dehiscencia de la herida, dolor de la herida,
acumulación de suero, hemorragia, senos de
las líneas de sutura, infección de la herida,
cicatrices hipertróficas, queloides,
eventraciones.
Tipos de complicaciones.
Local: General:
➔ Dolor. ➔ Síncope.
➔ Hemorragia. ➔ Lipotimia.
➔ Separación de ➔ Shock
bordes. hipovolémico.
➔ Cuadros clínicos
por afectación de
órganos.

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Valoración de la herida
Es importante hacer una curación y
permitir identificar en qué etapa de
cicatrización se encuentra.
Se valora las características
generales de la herida.

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Fases del proceso de cicatrización
INFLAMATORIA
Hemostasia
Inflamación

Manifestaciones clínicas
Blanqueamiento de la piel circundante
Formación de un coágulo
Cese del sangrado.
Dolor
Calor
Eritema
Edema
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Fases del proceso de cicatrización
PROLIFERATIVA
Migración
Producción de la matriz extracelular
Angiogénesis
Epitelización

Manifestaciones clínicas
Ocurre a los 4 días aproximadamente
Formación de tejido de granulación
Restablecimiento de la epidermis

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Fases del proceso de cicatrización
REMODELACIÓN

Manifestaciones clínicas
Puede durar 1 año o más
Remodelación y alineación de las fibras de colágeno

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Curación de heridas
La curación de heridas es la
asepsia por medio de maniobras.
Se realiza en las heridas quirúrgicas
o en las infectadas.
Favorecen a la cicatrización y a
evitar la infección.

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Materiales para la curación de
heridas
Guantes estériles
Gasas
Apósitos según recursos de la institución o de la familia
Vendas (diferentes tipos y tamaños)
Tela adhesiva
Aplicadores
Abatelenguas
Torundas
Bolsas para desecho
Toallas de papel
entre otros materiales
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 Técnica de curación de heridas
1.-Valoración del paciente 2.-Lavarse las manos
(herida; edad, estado hídrico y
nutricional, factores estresantes,
presencia de enfermedades
crónicas y estado inmune.

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3.-Preparar y trasladar el carro 4.-Explicarle al paciente el
de curaciones a la unidad procedimiento y la manera
clínica o trasladar al paciente que puede colaborar
al cuarto de curaciones

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5.-Aislar o cerrar la puerta del 6.-Proporcionar una posición
cuarto de curaciones adecuada de acuerdo con el
sitio lesionado, descubrir sólo
la zona a curar

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7.-Retirar el material sucio con la pinza o 8.- Lavarse las manos y abrir los equipos
los guantes y observar la herida y el estériles, hacer con la envoltura un
curso de cicatrización campo estéril para colocar el equipo y
materiales requeridos

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9.-Calzarse los guantes 10.-Limpiar con jabón líquido la
herida del centro a la periferia o en
línea recta, con una gasa sostenida
por una pinza.
Cambiar gasas cuantas veces sea
necesario. Realizar estos pasos
hasta lograr una herida limpia

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11.-Enjuagar la herida con 12.-Secar con gasa estéril, de
solución para irrigación o preferencia cambiando de
agua estéril pinza y gasa

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13.-Aplicar vendoletes o retirar
puntos de sutura en caso de
que el paciente los tenga, y
cubrir la herida con material de
curación estéril
14.-Retirarse los guantes y sujetar el
apósito con material adhesivo o de
contención (vendaje), dependiendo el caso
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15.-Colocar el instrumental
sucio en el recipiente con agua 16.-Dejar cómodo al paciente en
jabonosa que se encuentra en su unidad o de ser necesario
el carro de curaciones y llevarlo a la unidad
también instalar el material
sucio en el lugar indicado.

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17.-Lavar con guantes el 18.-Registrar el procedimiento
instrumental y equipo utilizado no dejar de anotar datos
importantes o complicaciones
durante la curación de la herida

47
19.-Reponer el material y 20.-Registrar condiciones de la
equipo utilizado en el carro de herida y reportarlas de
curaciones inmediato al médico tratante

48
 Técnica de curación de
heridas infectadas

Consiste en una serie de maniobras de desinfección que se

realizan para lograr la asepsia de una herida infectada.

Tiene como objetivo activar la cicatrización por curación

húmeda también favorece el rápido crecimiento de tejido de
granulación y epitelial.

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 Materiales
Carro con material
Alfileres o grapas estériles
Tubos para canalización
Solución antiséptica
Apósitos dependiendo prescripción médica o condiciones de la herida
Entre otros materiales

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1.-Seguir el mismo procedimiento de la 2.-Valorar manifestaciones clínicas de
Técnica de curación de heridas pero infección
solo hasta el paso 5

3.-Retirar material sucio con pinza o 4.-Tomar con un hisopo o jeringa una
guantes, desecharlo en contenedor muestra de la secreción de la herida y
especial. Observar herida y curso de enviarla al laboratorio para realizar un
cicatrización cultivo

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5.-Seguir acciones 8 a 10 de la
técnica de curación de heridas
7.-Seguir intervenciones 11 y 12
del procedimiento anterior
6.-Eliminar productos de desecho y en su
caso tejido necrótico y costras, previa
valoración de las condiciones tisulares de
la úlcera o lesión
8.-En caso necesario, colocar
tubos de drenaje en la parte baja
de la lesión, o medicamento
prescrito
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9.-Quitarse los guantes y colocar 10.-Seguir intervenciones 13 a 19
el apósito según sus propiedades del procedimiento anterior
y el tipo y condiciones de la
lesión

11.-Cambiar el apósito cuando haya

absorbido suficiente exudado
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 REFERENCIAS:
1. Barrera, R. S. (2004). Fundamentos de enfermería (3.a ed.) [Libro electrónico].
Editorial El Manual Moderno.
https://books.google.com.mx/books?id=Yw7WCQAAQBAJ&printsec=copyright#v=
onepage&q&f=false

2. Barrera, R. S., & Reyes, E. (2004). Fundamentos de enfermería (3.a ed.) [Libro
electrónico]. Editorial El Manual Moderno.
https://books.google.com.mx/books?id=Yw7WCQAAQBAJ&printsec=copyright#v=
onepage&q&f=false
3. OPS, OMS, & Segob. (2016). Manual clínico para la estandarización del cuidado y
tratamiento a pacientes con heridas agudas y crónicas.
http://www.calidad.salud.gob.mx/site/editorial/docs/Manual_Clinico_Heridas.pdf
54