UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

PROGRAMA DE ACCESO, PERMANENCIA Y ACOMPAÑAMIENTO

DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS

YO, ______________________________________________________________________________

Identificado (a) con DNI _____________________________con domicilio legal en ______________

___________________________________________Distrito ________________________________

Provincia ______________________________Departamento de _____________________________

Padre del estudiante_________________________________________________________________

DE LA ESCUELA PROFESIONAL DE _________________________________________________

Mediante el presente documento, DELCARO BAJO JURAMENTO, QUE SOY TRABAJADOR

INDEPENDIENTE, laboro en (ocupación) ________________________________________________

Con un ingreso mensual de S/. ____________ Único ingreso económico, para sostener una carga

familiar de ____________miembros que mantiene (incluyendo a los esposos).

A continuación, firmo en señal de conformidad a lo escrito y me someto a las verificaciones

correspondientes.

FECHA: _______ de _______________ del 202__

____________________________________ _____________________________________
FIRMA FIRMA DE LA AUTORIDAD LOCAL
NOMBRE: ___________________________
DNI N° _____________________________