Fecha ___________________________

San Luis potosí, S.L.P

Nombre del paciente:

Edad del paciente

Yo ______________________________________ padre o tutor de

______________________________ permito la atención psicológica con el objetivo de
mejorar la calidad de vida y el motivo de consulta por el que hemos solicitado la atención
psicológica.

El psicólogo que me ha explicado la forma de tratamiento, honorarios y por menores del

tiempo que se esté trabajando en conjunto, así como la privacidad y confidencialidad de
algunos datos que serán guardados en pro del avance del paciente, pero también con la
notificación que ante el riesgo de integridad y vida del paciente me será notificado de
inmediato para tomar las medidas pertinentes.

Me comprometo a trabajar en conjunto para el avance satisfactorio de la persona que recibe

atención, contemplando la importancia de que el ambiente en el que se desenvuelve es
sumamente relevante para su avance.

Nombre y firma