Este capitulo introduce las diferentes clases de estu- dio de uso comtin en investigacién médica; muchas de sus ilustraciones se encuentran en Planteamiento de problemas en capitulos siguientes, donde se des- criben con gran detalle. Aqui se esta considerando la importancia de conocer la forma de planeacién de un estudio para comprender las conclusiones que pueden extraetse y por ello, se ha dedicado bastante atencién al tépico del planteamiento de estudios. También, si el lector esti familiarizado con el tema, se describe la clase de disefio usado en cada problema que se presenta en el libro. Primero se describen eilustran planes de estudio encontrados en la bibliografia médica y luego se pre- sentan ventajas y desventajas de cada disefio. Si el lector esta al corriente de las publicaciones médicas, reconocer muchos de los términos usados para des- cribir protocolos diferentes. Por el contrario, si aj jenza_a leer de ibliog ibera desesperar inologia Se empleara en forma repetitiva en los capitulos res- iantes para que la analice y se familiarice gon ésta, aparte de contar con el Glosario. En ¢kcapltulo fiith los planes de estudio se tratanin una Vez mas en el contexto de lectura de articu- los. En esa ocasién, se sefialaré la forma de buscar posibles desviaciones o sesgos que pueden presen- tarse en los protocolos de investigacién; por ejem- plo, en la seleccién de pacientes o en la clase de datos recogidos y errores posibles o desviaciones ‘en medicién, en métodos para analizar los datos y en conclusions extraidas, Pianes de estudio en investigacion médica 2.1 CLASIFICACION DE PLANES DE ESTUDIO Existen varios esquemas diferentes para clasificar protocolos d g ‘Aqui se ha adoptado ‘uno que divide los estudios de acuerdo a si sdlo se observa a los sujetos y se designan como estudios de_observacién o si hay alguna participacion del Thvestigador Iamados en general experimentales. Este enfoque es simple y refleja la Secuencia que enocasiones toma una investigacién. Con escasa practica, es posible leer articulos médicos y clasificar con facilidad los estudios de acuerdo a este lineamiento, Elcuadro 2-1 muestra el esquema para clasificar las investigaciones publicadas. Todos los disefios se ilustran en este capitulo, usando algunos de los estudios de Planteamiento de problemas de los pitulos siguientes. En estudios de observacién, consiste en observar uno o mas grupos de pacientes ‘que presentan se registran pat andlisis, Los estudios experimentales comprenden una intervencién —una actividad controlada por el investigador, como la administracién de un férma- co, un procedimiento o un tratamiento— y el interé: tecae en el efecto que la intervencién tiene en los sujetos de estudio, Por supuesto, las dos clases de estudio, de observacin y experimental, pueden comprender animales u objetos, pero en medicina (y son los que se describen con mayor frecuencia en el texto) incluyen personas.Cuadro 2-1. Clasificacién de diseios © planes de estudio 3. Identificacién de factores de riesgo b. Entrecruzados 2.2 ESTUDIOS DE OBSERVACION Hay cuatro clases principales de estudios de observa- cién: casos en serie, caso-control, transversales y estudios “cohorte” (de grupo). Cuando en un infor- me publicado se describen ciertas caracteristicas de un grupo (0 serie) de pacientes (0 casos), el resultado se denomina estudio de casos en serie. El disefio mas simple es un conjunto de informes de casos donde el autor describe algunas observaciones interesantes 0 intrigantes que se presentan en un numero reducido de pacientes. Los estudios de casos en serie conducen define por su duracién y por la direccién o el enfoque de tema investigado. Estudios cohorte y de caso-con- trol comprenden un periodo extenso definido por el punto en que inicia el estudio y el punto en que termina; se efectia cierto proceso y pasa un tiempo determinado para valorarlo; por esta razén, se de- signan en ocasiones a las dos clases estudios lon- gitudinales. La diferencia principal entre éstos es la direccién de las indagaciones o el enfoque de la cuestion investigada: los estudios cohorte son hacia adelante, de un factor de riesgo a un resultado, en tanto que los estudios de caso-control se dirigen hacia atras, de un resultado a factores de riesgo. La con frecuencia ¥ Ta FeneraCIOn Ge Hipotesis que se ‘repo seine casos fiode-caso-control, nsversal o coharte. El ultimo de los res estudios se 4 de vacidn, el estudio tercera clase de estudio d acién, de sujetos en un lector esté inter baum, Kupper y More’ criben cierto numero de hibrid «al, analiza los datos obtenidos de un grupo >. En caso de que el obtener mas detalles, Klein instern (1982, capituio 5) des Jos, combinaciones de momento dado estos disefios. 2.2.1 ESTUDIOS DE CASOS EN SERIE Como se establecié antes, un informe de casos en serie es slo una desctipcion de caracteristicas inte esantes observadas en un grupo de pacientes. Por ejemplo, Kalman y Laskin (1986) presentaron infor tmacién de una serie de pacientes inmunocompetentes que se habian enviado a un hospital general con diagnéstico de herpes zoster. Los autores estaban interesados en las caracteristicas virolégicas, demo- grificas y clinicas de eritemas zosteriformes en adul tos inmunocompetentes. También querian determinar el porcentaje de eritemas zosteriformes diagnostica- dos como herpes zoster pero causados en realidad pot virus de herpes simple. Los autores coneluyeron que los médicos deberan distinguir entre los virus de herpes zoster y herpes simple debido a la creacién de antivi rales y al uso apropiado de procedimientos de aisla- miento epidemiolégico. Un informe de casos en serie como éste, puede conducir a una investigacin mas extensa de las formas de diagnosticar y tratar estas infecciones. Los informes de casos en serie, por lo general, ‘comprenden la observacién de pacientes rice do selativamente corto. Por deine ney Sujetos contro} esto es, personas que NO la enfermedad o el trastorno que se esta describiendo. Por tanto, algunos investigadores no incluyen a casos en serie en a lista de clases de estudios debido a que en general no planean y no comprenden hipétesis a in- vestigar. Aqui se mencionan debido a s 3 faneién deserptiarcomo precursors de otto estudics 2.2.2 ESTUDIOS DE CASO-CONTROL Los estudios de caso-control inician con la ausen- cia o presencia de un resultado y luego investigan Dacia attis-en el tiempo para tratar de detectar-causas QHactores de riesgo posibles que pueden haber sido sugeridos en un informe de casos en serie. Los casos Fe acreage ie ‘de manera individual sobre la base de alguna enfermedad o consecuencia; los controles son personas sin la enfermedad o con- Seeusneia fas 0 sucesos previos de casos ¥ controles se analizan en un intento por identificar unafe riesgo presente en los casos pero no en los cont Elddiagrama de la figura 2-1 ilustra cuales sujetos se escogen al principio del estudio, después que °° abe que son casos con Ia enfermedad (cuadrados) © controles sin la enfermedad (rombos). Las historias de periodo previo casos y controles se analizan por un para detectar Ia presencia (reas sombreadas) 0 1a ancencia (areas claras) de caracteristicas 0 factores de riesgo predisponentes o, si la enfermedad es infeccio sa, si el sujeto se ha expuesio al agente infeccioso sospechoso. En los dise‘ios de caso-control, Ja nat leza de Ia indagacion es de reiroceso (hacia attés)-en Tfiempo, como lo indican las flechas que apuntan de Tegreso en la figura 2-1 para mostrar la naturaleza retrospectiva del proceso de investigacion. Los estu- ros de caso-control pueden caractesizarse como inves- tigacionce que presin@eTOue pasoPe hecho, eh expuesto B cast Noexpuesto ©) Expuesto @ Noexpuesto (C) Comienzo del estudio Figura 2-1. Esquema del diserio de un estudio de caso- control. Las reas sombreadas representan sujetos expues- tos al factor antecedente; las éreas daras corresponden a sujetos no expuestos. Los cuadrados representan personas con la consecuencia que interesa; los diamantes repre- sentan sujetos sin un resultado que interese. Adaptado y ‘eproducido, con permiso, de Greenberg RS: Retrospecti- ve studies. En: Encyclopedia of Statistical Sciences, Vol. 8, Kotz Sy Johnson NL [editores], Wiley, 1988. 4 Tiempo tiyos debido j6n. Son también Ig “2iindgacon cab unc eres 1 orientado a la identifi rot 4 del capitulo 12 es un estudio de caso-contro! cacién de factores de cera al -oxman, Valdez y Brook, 1986). Se ells se ‘ie control en alrededor de 2 700 familias cnroladas en un experimento de seguro de salud na: cional, Los casos eran niflos que habian mojado sus camas por lo menos una vez durante los tres me precedentes y os controles eran niios que no las habian Frojado. De iainformacién extraida de un cuestionarly fos investigadores descubrieron que los nifios con ent resis eran mas pequefios, mas nifos que nifias y con hiveles mas elevados de sufrimiento psicol6s los que no mojaban sus camas. El Planteamiento del problema 3 del capitulo 7 es otro ejemplo de estudio de caso-control, Ross ¥ Roberts (1985) usaron registros de autopsias de pa- cientes con sindrome carcinoide para determinar cud- Jes tanian enfermedad cardiaca carcinoide (casos) y cuales no (controles). Luego se consultaron los regi: tros médicos de estos pacientes para reconocer si existian sintomas clinicos que distinguieran entre quienes tenian la enfermedad y los que no. En algunos estudios de caso-control, los investi- gadores usan el sistema de parejas para relacionar casos, y controles en sus caracteristicas pertinentes. Por ejemn- plo, aunque en el estudio del sindrome carcinoide (Ross y Roberts, 1985) no se us6 el pareamiento, los autores ‘establecieron que los pacientes (casos) con enfermedad cardiaca carcinoide eran semejantes en edad, duracion de la enfermedad y presién sanguinea sistémica, lo que no sucedié en los pacientes controles. Si un inves- tigador siente que una o més de estas caracteristicas son tan importantes que desequilibran los dos gru- pos de pacientes y afectarian cualquier conclusion, deberd parear o igualar los controles con los casos en estas caracteristicas. Por ejemplo, cada paciente control (sin enfermedad cardiaca carcinoide) puede emparejarse con un caso de la misma edad. proceso de parear asegura que los dos grupos seran SSDSAILES SEER earteerbtice- importantes wade ueden oscurecer o confundir Tas La decision de si un estudio publicado es case-control ouno de casos en serie no siempre atch La confusién surge debido a que las dos clases de estudios en general las planean y escriben después del hecho, en lugar de haberse planeado. La forma mas sencilla para diferenciatlos es preguntarse a s{ mismo si el propésito del autor era describir un fenémeno o intentar explicarlo por valoracién de sucesos previos. Si el propésito es una descripcién simple, lo més ara enuresis infantil jeron nifiosprobable es que el estudio sea un informe de 2.2.3 ESTUDIOS TRANSVERSALES Latercera clase de estudio de observacién es el trans- versal. Los estudios transversales analizan datos obtenidos de yn_grupo de suietos en un moment dado, en lugar dun periodo. Se planean pata inve Testis taaeeetpeaT> 7 Qué ead que esta pasancsn este momento La seleccién de sujetos y I= Informacién se obtienen en un tiempo breve (figura 2-2; nétese lo corto de la linea del tiempo). Debido a que se enfecan en un punto enel tiempo, en ocasiones se Ilaman también estugios de prevalencia. Las encuestas y las votaciones © es- Ghitinios son por lo comin estudios transversales, aunque las encuestas pueden ser parte de un estudio cohorte. Igual que los estudios de caso-control, los transversales pueden disefiarse para orientar interro- gantes que deben investigarse y proviene de casos en serie 0 pueden hacetse sin un estudio deseriptivo previo. En medicina, los estudios transversales se utili- zan més a menudo para describir una enfermedad 0 Con resultado Sujetos i eee <> Snrennsds para el estudic\ fe Iniciode! Tempo estudio Figura 2-2. Esquema de la planeacién de un estudio transversal. Los cuadrados representan sujetos con el re- sultado que interesa; los rombos representan sujetos sin el resultado de interés, (Capitulo 2) proporcionar informacién respecto al diagnéstico o etapa de una enfermedad. Porejemplo, comose describe en el Planteamiento del problema 3 del capitulo 3, Einarsson y colaboradores (1985) se interesaron mas en aprender acerea de la relacién entre sobresatura- clén biliar con colesterol y edad. Se sabe que pacientes con ca!culos biliares de colesterol tienen valores mas altos de saturacién de colesterol, pero no se sabe si éstos aumentan como parte del proceso de envejeci- miento. Esta cuestién puede planearse como un es tudio prolongado de un grupo de personas por un mpo para ver si el valor de sobresaturacién de la bilis con colesterol aumenta con la edad; sin embargo, unestudio asi, emplearia varios afios para completar- lo, Para evitar extenderse en su estudio, Einarsson y colaboradores obtuvieron datos sobre cifras de satu- racién con colesterol y edades de un grupo de perso- nas saludables en un punto determinado del tiempo y analizaron la relacién entre los dos factores. Planteamiento del problema 4 del capitulo 9 también es un ejempio de estudio transversal. Su propésito fue valorar dos métodos para diagnosticar la trombosis venosa profunda. Watz, Eky Bygdeman (1979) compararon dos métodos para evaluar la enfer- medad: venografia, que se utilizaba en el pasado, pero era invasiva y dolorosa, y termografia, procedimiento de visualizacién menos invasivo y doloroso. Los in- vestigadores usaron los dos procedimientos el mismo dia en un grupo de pacientes con signos clinicos de trombosis venosa profunda aguda, Compararon el diagnéstico basado en termografia con el basado en venografia y concluyeron que la termografia, mis reciente y menos invasiva, identificd 95 % de los casos descubiertos por venografia. Los estudios transversa- les se usan en todos los campos de la medicina, pero son en especial comunes en eximenes de la utilidad de un procedimiento de diagnéstico nuevo. 2.2.4 ESTUDIOS COHORTE Una cohorte es un grupo de personas que tienen algo en comiin y que forman parte de un grupo por un Eric largo, En mesicina, los suetos de estudios ‘ohorte se seleccionan por alguna caracteristica(s) definida que se sospecha pueda ser causante o un factor de riesgo para un efecto patolégico o de salud. ios cohorte responden a la pregunta 'y por lo tanto, su direccién en el tiempo es hac adelante, La figura 2-3 ihustra el diseio del est . Los investigadores seleccionan sujetos al principio del estudio y luego determinan si poseen el factor de riesgo o se han expuesto. Se observa a estas personas, expuestas y no expuestas, por cierto tiempo para constatar el efecto de estas caracteristicas definidas.Cohorte seleccionada para estudio © Comienzo del estudio, Planes de estudio en investigacién médica * 1] Con resultado Sin resultado Con resultado Sin resultado Tiempo Direccién de la indagacién Figura 2-3. Esquema de un disefio de estudio cohorte. Las dreas sombreadas representan sujetos expuestos al factor antecedente; las éreas claras, a sujetos no expuestos; los cuadrados, sujetos con el resultado que interesa; los rombos, sujetos sin el resultado de interés. Adaptado y reproducido, con permiso de Greenberg RS: Prospective studies, En: Encyclopedia of Statistical Sciences, Vol. 7, Kotz S y Johnson NL [editores), Wiley, 1986. Debido a que los eventos que interesan se manifiestan después de iniciado el estudio en ocasiones se llama estudio pros] /O. Utes cohorte que es probable sea familiar para muchos lectores, es el estudio de Framingham de Ja enfermedad cardiovascular. Este estudio se inicio en 1948 para investigar factores relacionados con el desarrollo de enfermedad cardiovascular ateroscleré- tica e hipertensiva (Gordon y Kannel, 1970). Mas de ‘6 000 ciudadanos de Farminghan, Massachusetts, es- tuvieron de acuerdo en participar en este estudio pro- longado que incluyé entrevistas y eximenes fisicos de seguimiento cada dos aos. Se han escrito numerosos articulos acerca de este estudio cohorte y todavia se estin observando a algunos de los sujetos originales. ‘Los estudios cohorte pueden analizar las causas de una enfermedad, como el estudio de Framinghan o qué pasa con ésta en el transcurso del tiempo. Por ejemplo, el Planteamiento de! problema 1 del capitulo $ deze un sudo logdal para determinar los la ‘exuales, en un principio sanos (Melbye y otros, 1986). Se valoraron por estado de positividad en diciembre de 1981, abril de 1982, febrero de 1983 y al tiempo de la publicacién, en septiembre de 1984, Por tanto, el factor de riesgo en este estudio cohorte fue el estado de seropositividad en contraposicién con seronegat vidad. Los investigadores descubrieron que el riesgo de tener una proporcién invertida linfocito T colabora- dor a supresor (T4/T8), la consecuencia de interés, era mucho mayor en varones que habian dado resultados positivos durante 29 meses o mas que en los seropositi- os por 19 meses o menos. Los estudi se emprenden también identi de riesgo posibles y por tanto, siguen de manera natural a un estudio de caso-control. Por ejemplo, Planteamiento del problema 2 del capitulo 11 describe un estudio cohorte de Han y otros (1984). Ellos estudiaron a 53 pacientes con leucemia linfoci- tica cronica por un aio o més después de que les practicaron estudios cromosémicos. Algunos pacien- tes tenian cromosomas anormales (el factor de riesgo en este estudio) y otros no. Los investigadores se interesaron en la telacién entre este factor de riesgo potencial y la supervivencia.12 « Bioestadistica Médica 2.2.4. Estudios cohorte histéricos Numerosos estudios eohorte son prospectivos; ¢s decir, se inician en un tiempo especifico, se determina Ia presen- cia o ausencia del factor de riesgo y luego se recoge la informacién acetca de la consecuencia o resultado de interés en algiin tiempo futuro, como en los dos estu- dios descritos antes. Sin embargo, también puede emprenderse un estudio cchorte usando informacion recabada en el pasado y conservada en registros 0 archi- vvos. No obstante, la direccién es atin hacia adelante, se parte de datos de factores de riesgo y mirando adelante enel tiempo para determinar su efecto sobre un resulta- do. Por ejemplo, supéngase que Melbye y coinvestiga- dores (Planteamiento del problema 1 del capitulo 5, un estudio de las Gonsecvericias'a largo plazo de la seropo- sitividad para HIV) hubieran decidido hacer esta clase de estudio en 1984. Podrian haber consultado los registros de varones evaluado por primera vez en diciembre de 1981 ¥y usando los registros existentes seguir su curso hasta el ‘momento en que se escribié el informe. Este enfoque de estudios es posible si los registros de seguimiento son completos y se han detallado en forma adecuada y si los investigadores pueden cettificar el estado actual (1984) de los varones de la muestra de 1981. Registros seleccionados para el estudio an ala clase de estu Algunos investigadores Ila dio que acaba de describirse estudio cohorte histori- co 0 estudio cohorte retrospectivo debido al uso de ‘ada; es decir, los eventos que se estin lidad antes de iniciar informacién p valorando se presentaron en real elestudio (Figura 2~4). Observe que la direceién de la de una causa 0 factor investigacion es hacia el futuro, de riesgo posibles a una consecuencia. L {que sélo describen una experiencia del investigador con un grupo de pacientes y el intento por identificar Jas caraeteristicas que acompafian al resultado bueno ‘omalo caen dentro de esta categoria y la bibliografia ica publica muchos de éstes. En ocasiones, es dificil Ia diferenciacién entre casos en serie y estudios cohorte histéricos. La forma mas sencilla de distinguitlos es determinar si hay un ‘grupo de sujetos no expuestos o controles; si es asi, el estudioes cohorte histérico. Si porel contrario, el estudio ‘solo describe casos, es probable que sea tuno de casos en. serie. Aunque los estudios cohorte histéricos pueden planearse, a menudo al autor decide escribir el articulo después que el procedimiento se ha aplicado en una serie de pacientes. Su validez depende de lo claros y completos que sean los registros historicos. os estudios Con resultado Con resultado Comienzo del estudio Direccién de la indagacion Figura 2-4. Esquema de un plan de estudio cohorte histérico. La resent n x >. Las éreas sombreadas i ar made supe erepentepee serie ‘ombos, suetos sin el resultado de int lado y reproducido, con permiso de Greenberg RS: Retrospective studies. En: Encyclopedia of Statistical Sciences, Val 8: Kot Sy loon Mt [ecores, Wis ‘9882.2.4.b Comparacién de estudios caso-control y cohorte Los dos pueden investigar riesgos y causas de enfer- medad y la eleccién del investigador depende en parte del objeto de estudio. Para ilustrar, considérese una vez més el estudio de Melbye y colaboradores (1986) El estudio cohorte se inicié con el objeto de apreciar elefecto del tiempo en la seropositividad de un sujeto; descubrieron que'a wna seropositividad prolongada de 29 meses o mas sigue un incremento en el riesgo de tener una proporeién T4/TS invertida. Los investiga dores podrian haber planeado también un estudio de caso-control y haber analizado el tema en forma dife- rente, por ejemplo, si existen casos con una propor- cién T4/T8 invertida y controles con una proporcién normal, gcudles son los precursores 0 factores de riesgo probables? Como el ejemplo muestra, un estu~ dio cohorte se inicia con un factor de riesgo 0 exposi- cin y busca las consecuencias; un estudio de ‘caso-control toma la consecuencia como punto de par- tida de la pregunta e investiga los precursores o factores de riesgo. = En general, los resultados de un estudio cohorte planeado de manera adecuada tienen mayorcanfiabi- Had par cableatana sau que los de un estudio “caso-control. En estos tiltimos puede intervenir un gran niimero de factores posibles de desviacién 0 sesgo y varios de los cuales se describen con detalle \ en el capitulo 15. La distincién entre los dos planes de estudio se Fustra con claridad con las controversias acerca del tabaco como factor de riesgo para céncer pulmonar. En la década de 1950, numerosos estudios de caso- control publicados relacionaron al céncer pulmonar con el consumo previo de tabaco. El planteamiento general de estos estudios, se hizo con un grupo de pacientes con cancer pulmonar y otro grupo de pacientes control sin cancer pulmonar, y luego se compararon los, antecedentes de fumar de los dos grupos. Era comin la existencia de un porcentaje mayor de fumadores en pacientes con céncer pulmonar que en el grupo sin la enfermedad. No obstante, algunos investigadores se- jialan un posible sesgo en estos estudios; es decir, la posibilidad de que el fumar no sea en si la causa del cancer pulmonar sino algin otro factor comin en fumadores y en personas que desarrollan cancer pul- monar. Aunque esta conjetura puede hacerse en cual- quier estudio de caso-control, !a industria del tabaco tenia un interés econémico importante para apoyar esta tiltima posibilidad. Para evitar el sesgo del estu- dio, investigadores en Inglaterra emprendieron un estudio cohorte de médicos briténicos. Descubrieron ‘que los médicos que furnaban cigarrillos tenian una tasa de mortalidad consecuente por cancer pulmonar stigacién médica * 13 alrededor de diez veces mayor ave Jos no fumadores (Doll y Hill, 1950). También sorp 1 (oat ea ator masta de que hub wma TFerinusion de 50% en el consumo de cigarrilos entre ieidicos britnicos desde 1950, seguida de una reduc: Cian de 40% en Ia mortalidad por cancer pulmonar; cio etante, en la poblacién general no se redujo el habito de fumar ni el nimero de muertes por cancer pulmonar en este periodo (Doll y Peto, 1976) "A pesar de sus imperfecciones con respecto al establecimiento de causalidad, los estudios de caso~ Control se usan con frecuencia en medicina y pueden proporcionar perspectivasiitiles si se pianean en for pa correcta. Pueden completarse en mucho menor tiempo que los eohorte y por légica son menos costo- sos. Son titiles en especial para investigar trastornos © ‘enfermedades poco comunes que es posible no se manifiesten en muchos afios. Ademés, sirven para probar una premisa original; silos resultados del estudio Ge caso-control son promisorios, el investigador puede planear y emprender un estudio cohorte més completo. rendente fue el 2.3 ESTUDIOS EXPERIMENTALES ‘© PRUEBAS CLINICAS Los estudios experimentales son en general mas ficiles de identificar que los estudios de observacién. Los autores de los primeros, que se publican como articulos en revistas médicas, tienden a establecer con mayor frecuencia la clase de protocolo usado por los autores de estudios de observacién, En medi- cina, los estudios experimentales de seres humanos se denominan pruebas clinicas debido a que su pro- pésito es extraer conclusiones acerca de un procedi- ‘mientoo tratamiento particular. Elcuadro2- | indica que las pruebas clinicas se agrupan en dos categorias: que utilizan controles y que no los vtilizan. Las pruebas clinicas controladas son estudios donde el farmaco © procedimiento en experimentacién se compara con otro farmaco © procedimiento, en oca- siones un placebo y a veces un tratamiento antes acep- tado. Pruebas clinicas no controladas sonestudios en donde se describe la experiencia del investigador con el firmaco 0 procedimiento experimental, pero el trata- ‘miento no se compara con otro, por lo menos no de manera formal. Debido a que el propésito de un experimento es determinar sila intervenci6n (tratamien- to) establece una diferencia, es mucho més probable que los estudios con controles y no los estudios sin controles, detecten si la diferencia se debe al tratamiento a prueba oaalgtinotro factor. Asi, los estudios controlados tienen. ‘mayor validez en medicina que los no controlados. aaeaeanenenaahaah14» Bioestadistica Médica 2.3.1 PRUEBAS CON CONTROLES CONCURRENTES INDEPENDIENTES. Una forma de controlar una prueba clinica es tener dos grupos de individues, un grupo sometido al procedi- __ Miento que se probard —el grupo experimental— y el otto que recibe un placebo o el procedimiento estin- dar, el grupo control (figura 2-5). Los dos grupos deberan ser iguales en todos los demas aspectos, excepto en el procedimiento mismo, de modo que se pueda establecer si las diferencias se deben al pro- cedimiento y no a otros factores. La mejor forma de asegurat el trato semejante de los grupos es planear participaciones de los dos en el mismo periodo, del mismo estudio. De esta manera, el estudio logra un control concurrente. Para redu- cir la probabilidad de que los sujetos 0 los inves- tigadores vean lo que esperan ver, se emplean las pruebas doble ciego en las que ni pacientes ni investigadores saben si un sujeto esté en el grupo de tratamiento o en el de control. Cuando sélo el paciente desconoce el hecho, el estudio se llama prue~ ba ciega. En algunas situaciones extraordinarias, el disefio del estudio exige que el investigador sea ciego ‘aun cuando el paciente no pueda ignorar el tratamiento ‘oprocedimiento. Este sistema de ciego se describe con detalle en el capitulo 15, Seccién 15.4.5.b. Otro aspecto es la forma de asignar algunos pacientes al grupo experimental y otros al grupo control; el mejor método de distribucién es el aleatorio. Los métodos para distribucién aleatoria se explican en el capitulo 5. ‘Comienzo del estudio (Capitulo 2) a Pruebas clinicas aleatorias Estas son el epitome de tedos los protocolos de inves- tigacién debido a que proporcionan la evidencia mas incontrovertible de causalidad concluyenie; aseguran de la mejor manera que el resultado se debe a la participacién. Una de las pruebas clinicas aleatorias mas valiosas es el Coronary Artery Surgery Study (CASS), des- crito en el capitulo 5, Planteamiento del problema 4 (CASS, 1983). Este estudio se emprendié para valorar la terapéutica médica y quirirgica en pa- cientes con cardiopatia isquémica estable. Durante un periodo de cuatro afios, 700 pacientes con 70% © més de estenosis de uno o més vasos operables fueron asignados al azar a tratamiento médico 0 quinirgico. Se excluyeron del estudio a los pacientes que tenian 70% o mis de reduccién en el didmetro interno de la arteria coronaria principal izquierda, con una fraccién de expulsién menor de 0.35 0 quienes tenfan probabilidad de requerir procedi- mientos quinitgicos adicionales. Para que fuera po- sible incluir a un ntimero adecuado de pacientes en el estudio, fue necesaria la participacién de varios centros médicos, lo que condujo a una prueba multihospitalaria organizada por el National Heart, Lung and Blood Institute. Los resultados medidos en este estudio incluyeron indicadores de calidad de vida y supervivencia. El estudio no encontré diferencias en la supervivencia entre los, pacientes asignados a los dos tratamientos, pero el grupo quirirgico gozé de una mejor calidad de Con resultado Con resultado Tiempo Figura 2-5. Esquema de un protocolo de prueba clinica aleatoria, Las éreas sombreadas representan sujetos asignados a la condicién de tratamiento, las reas daras corresponden a la condicién de control, Los cuadrados representan sujetos con 1 resuitado que interesa; los rombos corresponden a sujetos sin el resultado de interés.nanifesté el alivio del dolor de-pecho, vida, como Jom Ly reduccién de la tera- menor ineapacidad funcional péutica farmacologica 2.3.1.b Pruebas clinicas no alestorias Los pacientes no siempre se distribuyen el azar entre Jas opciones de tratamiento. En general, los estudios donde no se asignan al azar alos pacientes se conocen como pruebas no sleatorias o sencillamente, como pruebas clinicas 0 estudios comparativos, sin mencio- nar la aleatoriedad. Muchos investigadores creen que Jos estudios sin controles aleatorios presentan dema- siadas fuentes de desviacién por lo cual sus conclu- siones son muy debatibles. Los estudios que no asignan Jos pacientes al azar se consideran mucho menos con- fiables debido a que nada previene el sesgo en la distribucién de pacientes. Por ejemplo, quiza los pa~ cientes en mejores condiciones son los que reciben el tratamiento quinirgico y pacientes con mayor riesgo se tratan en forma conservadora. Un ejemplo es un estudio no aleatorio de nefrolitotomia percutanea (ex- traccién de cdlculos renales con anestesia local, usan- do instrumentos para dilatacién y extraccisn) contra cirugia abierta para la extraccién de los caleulos (Pre~ minger y otros, 1985). Los dos procedimientos se efectuaron durante el mismo periodo, pero el estudio no describié 4as-directrices usadas para seleccionar pacientes para uno u otro grupo. Los investigadores concluyeron que el procedimiento percutdneo era me- jor con calculos de diémetros entre 2.5 cm omenores, Planes de estudio en investigacién médica * 15 pero quiza los grupos de nefrolitotomia y quinirgicos diferian en factores de riesgo importantes. 2.3.2 PRUEBAS CLINICAS CON AUTOCONTROLES ‘Un método aceptable de proporcionar control en un estudio experimental es el uso del mismo grupo de sujetos para opciones experimentales y de control. Por ejemplo, Arntzenius y otros (1985) planearon un es- tudio para investigar la relacién entre dieta y avance de aterosclerosis coronaria, como se describe en Plan- teamiento del programa 1, capitulo 4. Los pacientes se valoraronal inicio del estudio y luego se les someti6 auna dieta vegetariana por dos afios. Al fin de este petiodo, se les evalué de nuevo para descubrir algiin cambio en el didmetro de la arteria coronaria y los valores de colesterol. Este estudio usé a los pacientes como sus propios controles y se llamé estudio con autocontrol. 2.3.3 ESTUDIOS CRUZADOS El disefio de un estudio autocontrolado puede modi- ficarse un poco para proporcionar una combinacién de control concurrente y autocontrol. Aqui se emplean dos grupos de pacientes; uno se somete al tratamiento experimental y el otro, al placebo o tratamiento control (figura 2-6). Después de un tiempo, a los dos grupos se Sujetosen onresutado fll |experimentacn Th conresutado Suietos en experimentacén @ x ] —< Sin resultado siaee Simic ve ‘cubren los citeros de participacién: Con resultado Con resultado coma) ens) ——X eee saves See Res: KKK Petiodo de reposo 0 x Tiempo Intervencién: Intervenci6n lavado. Figura 2-6. Diagrama de una prueba clinica con entrecruzami representan sujetos asi i smiento. Las dreas sombreadas| tan sujetos asignados . sya las areas claras corresponden a sujetos asignados a la condicién de control; Pecsawe, sujetos con el fo que interesa; los rombos, sujetos sin el resultado que interesa. wia|16 Bioestadistica Médica les suspende el tratamiento o control y se deja trans- currir un periodo de reposo en el que por lo general no reciben tratamiento alguno. Luego, s¢ asigna a los grupos al tratamiento alterno; es decir, el pri- mer grupo recibe ahora placebo y el segundo, el tratamiento experimental. Este disefio se conoce como estudio cruzado y es un planteamiento muy util euan- does apropiado. 2.3.4 PRUEBAS CON CONTROLES EXTERNOS Eltercer método para controlar experimentos es el uso de controles extemos al estudio. En ocasiones se ‘compara el resultado del estudio con el de otro investi- ¢gador. En otras, los controles son pacientes que el inves- tigador ha tratado en forma previa y se llaman controles histéricos. El disefio del estudio se ilustra en la figura 2-7. Un ejemplo de control externo es un estudio que valora el tratainiento de pacientes cirréticos con varices esofigicas hemorrigicas (Orloff y otros, 1975). Los investigadores llevaron a cabo un procedimiento quinir- gico llamado derivacién portocava para tratar la hiper- tensién portal y prevenit mayor hemorragia en un grupo de pacientes que Hegaron a la sala de urgencias con cirrosis aleohélica y varices esofigicas. Mas adelante, Sujetos Con resultado Resultado de un estudio previo (histérico) D sinvesutade Inicio del estudio Tiempo \ntervencién solo en \ sujetos: Figura 2-7. Diagrama de una prueba cinica con controles externos. Las éreas sombreadas representan sujetos asig- nados a tratamiento; las éreas sin sombrear, a pacientes, atendidos bajo la condicién de control; los cuadrados, sujetos con el resultado que interesa; los rombos, sujetos sin el resultado de interés, (Capitulo 2) compararon la supervivencia de estos pacientes con Ja de otros tratados con otros procedimientos antes de que comenzara su estudio de la derivacién quirdrgica y concluyeron que la operacién incrementa et tiemp. de supervivencia En la investigacién oncolégica se usan con fre~ cuencia controles histéricos. En los estudios que em- plean controles histéricos, los investigadores deberan evaluar si otros factores pueden haber cambiado y si es.asi, cualquier diferencia puede deberse a estos otros factores y no al tratamiento, 2.3.5 ESTUDIOS NO CONTROLADOS. No todos Ios estudios en donde hay participaciones incluyen controles y por definicién estricta no son en realidad experimentos ni pruebas. Por ejemplo, Ana- setti y otros (1986), segtin se describe en Plantea- miento del problema 3, capitulo 5, informaron los resultados de una serie de pruebas clinicas de trasplan- tes de médula ésea en pacientes con anemia aplasica grave. Los investigadores no administraron transfu- siones sanguineas a los pacientes sino justo antes del trasplante de médula debido a que suponian que la sensibilizacién inducida por la transfusion puede in- crementarel rechazo del injerto. Presentaron informa- cion sobre la supervivencia de los pacientes tratados de esta manera y concluyeron que su enfoque condujo una excelente probabilidad de supervivencia prolon- gada en pacientes con anemia aplasica. Este es un estudio no controlado debido a que no hay compa- taciones con pacientes tratados de otra manera. Es mis probable que los estudios no controlados se usen con procedimientos que con un medicamento. El defecto principal de estos estudios es que los inves- tigadores suponen que el procedimiento deserito y usado es el mejor. La historia de la medicina esta llena de ejemplos, en los que se recomienda un tratamiento determinado, para luego suspenderlo, después de em- prender una prueba clinica controlada. El problema mas significativo de pruebas clinicas no controladas es que pueden establecerse procedimientos y terapéu- ticas cuya eficacia no se ha comprobado, esto dificulta a los investigadores emprender a continuacién estu- dios controlados. 2.4 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE PLANES DE ESTUDIO DIFERENTES Las seeciones previas introdujeron las principales cla- ses de protocolos de estudio usados en investigaciénmédica, divididos en forma amplia en: estudios de observacién (casos en setie, caso-control, transversal y cohorte) y estudios experimentales o pruebas clini- ‘cas. Cada plan de estudio tiene ciertas ventajas sobre los demas y también desventajas especificas, que se descri- ben en las secciones siguientes, comenzando con el estudio mas poderoso, las pruebas clinicas y avanzando hasta el menos confiable, casos en serie. 2.4.1 VENTAJAS ¥ DESVENTAJAS DE LAS PRUEBAS CLINICAS La prueba clinica es la referencia 0 estindar dorado 0 cumbre en medicina —es decir, el disefio basico con- tra el cual se juzgan los demas disefios— debidoa que proporciona la justificacién maxima para concluir causalidad y esta sujeta al menor niimero de proble- mas o sesgos (Un sesgo o desviacidn en un estudio es un error que conduce a una conclusién incotrecta). Las pruebas clinicas son la mejor clase de estudio que se deben usar si el objetivo es establecer la eficacia de un tratamiento o un procedimiento. Las pruebas clini- cas, en las que los pacientes se asignan al azar a tratamientos diferentes 0 brazos, son los disefios mas precisos de todos. Uno de los tratamientos es la con- dicién experimental; otro, es la condicién control. El control puede ser un placebo o un procedimiento falso 0, mas a menudo, es el tratamiento 0 procedimiento de uso comiin hasta el momento, llamado estindar de la atencién o estandar de referencia. Por ejemplo, los pacientes con coronariopatia en el Coronary Artery teamiento del problema 4, capitu- al azar para recibir tratamiento -0, ningtin paciente se dejé sin tratar ni se le dio un placebo. ‘Sacks, Chalmers y Smith (1982) plantearon un buen argumento para usar controles aleatorios concu- rrentes en una investigacién de las diferencias en los hallazgos de pruebas clinicas que utilizan controles. Investigaron seis terapéuticas (desviacién portocava para cirrosis con varices, cirugia de arteria coronaria, anticoagulantes para infarto agudo del miocardio, adyu- vante 5-FU para cancer de colon, adyuvante BCG para melanoma y DES para aborto habitual) que abar- caron 50 pruebas clinicas aleatorias y 56 pruebas con controles histéricos. Descubrieron que la terapéutica era mejor que el régimen control en 79% de pruebas historicas pero sélo en 20% de las pruebas con con- troles aleatorios concurrentes. Los pacientes tratados presentaban resultados semejantes sin importar si se usaron controles aleatorios o historicos y la diferencia en estos casos para el mismo tratamiento fue basica- mente porque en general, los pacientes de grupos controles histéricos presentaron peores resultados que investigacién médica * 17 acks y Jos pacientes en grupos controles aleatorios. colaboradores establecen que “los sesgos en la selec cidn de pacientes pueden pesar de manera itrepara- ble en el resultado pruebas con controles histéricos en favor de las terapéuticas nuevas” (los sesgos en la seleccién de pacientes se describen con detalle en el capitulo 15). El uso inapropiado de controles histéricos ha con- ducidoa errores graves en medicina. Por ejemplo, Chal- mers (1969) describe dos tratamientos erréneos ‘pasados en estudios que usaron controles histéricos. En un caso, se traté a pacientes con tlceras pépticas con congelacién del area gastrica intubandolos con un catéter globo y Hlenando el globo con una solucién refrigerante. En el segundo caso, se prescribié a pa- cientes con insuficiencia hepatica dietas escasas en proteina, Estos métodos de tratamiento se suspendie- ron sdlo después de que el uso de controles concurren- tes demostré cuan ineficaces eran. ‘No obstante, en algunas situaciones los controles histéricos pueden y deben aprovecharse. Bailar y otros (1984) indicaron que los controles hist6ricos pueden ser titiles cuando se requieren estudios preli minares 0 cuando los investigadores se enfrentan a un tratamiento tardio para una enfermedad intratable, como un cancer avanzado. Es posible lograr cierta proteccién dei sesgo cuando se establece en forma clara una hiptesis previa y cuando los mismos inves tigadores tratan a los controles histéricos, por tanto proporcionan cierta confianza respecto ala semejanza entre controles histéricos y pacientes actuales. Sin embargo, los sesgos demostrados por Sacks, Chal- mers y Smith (1982) deberan hacer cauteloso al lector acerca de pruebas clinicas con controles historicos que estan a favor del tratamiento experimental. ‘Aunque las pruebas clinicas proporcionan la jus- tificacién mayor para causalidad concluyente, los obsticulos para usarlas incluyen su gran costo y su duracién, Por ejemplo, la prueba aleatoria que com- para mastectomia total, mastectomia segmentaria y mastectomia segmentaria mas radiacién para cancer mamario (Fisher y otros, 1985; Planteamiento del pro- blema 3, capitulo 11) se llevé a cabo entre abril de 1976 y enero de 1984, pero los datos adecuados para aniilisis no estuvieron disponibles hasta mediados de 1984. Otro obstaculo potencial para usar pruebas clini- ‘cas 5 que la comunidad médica establece y acepta ciertas pricticas, atin cuando no se hayan justificado en. forma apropiada. Por ejemplo, los catéteres de Swan- Ganz se usan para medir la presion de arteria pulmonar, ero su beneficio jams se ha establecido con pruebas clinicas (Robin, 1985). Al tremendo incremento en la Haaolaeia eis bie cables en a formas arar enfoques nuevos. La consecuencia es que, procedimientos sancionados por el uso pueden serBioestadistica Médica muchos pacientes. A continuacién, los les para obtener la clinics disefiadas nocives pa investigadores tienen dificulta aprobacién, para practicar prue en forma apropiada, de los comité ética de la investigacion. 2.4.2 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE ESTUDIOS COHORTE ‘onel planteamiento de eleccién de un padecimiento, el curso Los estudios coh para estudiar las cau a ira erifermmedatt olor fretores-de riesgo, dehidos . que son longitudinales y llevan el seguimiento de un grupo de sujetos por un tiempo. En general, los estu- dios cohorte no pueden probar causas debido a que son de observacién y no incluyen intervenciones. Sin embargo, debido a que siguen a una cohorte de pa- cientes en tiempo futuro, poseen la secuencia correc- ta para proporcionar evidencias sdlidas de causas y efectos posibles, como en la controversia de fumar y cancer pulmonar. Ademis, en estudios cohorte pla- neados en forma prospectiva, al contrario de estudios cohorte historicos, los investigadores pueden contro- lar muchas fuentes de sesgo relacionadas con la selec- cin de pacientes y el registro de mediciones. Quiza, el estudio cohorte grande més famoso es el de Framinghan de los factores relacionados al de~ satrollo de enfermedad cardiovascular aterosclerética ¢ hipertensiva (descrito en la seccién 2.2.4). Este estudio se estd efectuando desde 1948. Desde iuego, cl tiempo requeride en un estudio cohorte depende del problema estudiado. Con enfermedades que se desa- rrollan en mucho tiempo o con situaciones que se presentan como resultado de exposicién prolongada a algin agente causal, se necesitan muchos afios. Los periodos extensos hacen que log estudios sean cos- tosos. También dificultan que los investigadores arguyan causalidad, debido a que otros eventos pre- sentados en el periodo intercalado pueden haber afec- tado el resultado. Por ejemplo, el largo tiempo transcurrido entre exposicién y efecto es una de las razones que dificultan estudiar una relacién posible entre agentes ambientales y varios carcinomas. Los estudios cohorte que requieren mucho tiempo para ‘completarse son en especial vulnerables a problemas relacionados con el seguimiento de pacientes, en par- ticularlos que desisten (pacientes que ya no participan en el estudio) y los que emigran (pacientes que se desplazan a otras comunidades). : El tiempo es una dificultad en los estudios cohor- te para terminarlos. Otra deriva de si la enfermedad 0 el resultado son raros. Los tumores carcinoides son neoplasmas de crecimiento muy lentoy relativamente poco comunes. Los investigadores que desean anali- (Capitulo 2) zat con estudio cohorte las relaciones entre factores de riesgo 0 caracteristicas clinicas posibles con enfer- medad cardiaca carcinoide (Planteamiento del proble- ma 3, capitulo 7; Ross y Roberts, 1985) necesitarfan examinar un mimero muy grande de pacientes y hacer su seguimiento por un periodo muy largo. El tamafio de muestra requerido en un estudio de esta clase a menudo hace prohibitivo el costo. En estas situaciones, con frecuencia los investigadores deciden utilizar estu- dios de caso-control 2.4.3 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE ESTUDIOS DE CASO-CONTROL Estos estudios son en especial apropiados para obser- ‘var enfermedades poco comunes, examinar trastornos que se desarrollan en un tiempo prolongado e inves- tigar una hipétesis preliminar. En general, son los estudios mas ripidos y menos costosos. Por ejemplo, los investigadotes de factores clinicos relacionados con la enfermedad cardiaca carcinoide menciona- dos antes, analizaron los datos de autopsia y re- gistros médicos de pacientes que habian padecido enfermedad cardiaca carcinoide y un grupo que no la habia padecido. Con este planteamiento, estuvieron en situacién de completar el estudio en un tiempo y con un niimero de pacientes relativamente reducido. Pot tanto, los estudios de caso-control son ideales para in- vestigadores que requieren obtener algunos dates preli- minares para escribir un protocolo de un estudio més completo, costoso y prolongado; ademas son ideales para médicos familiares que necesitan llevar a cabo un proyecto de investigacién clinica. Las ventajas de los estudios de caso-control con- ducen a sus desventajas. De todos los métodos de estudio, tienen el nimero més grande de sesgos 0 errores posibles y dependen por completo de la cali- dad de los registros existentes. La disponibilidad de datos requiere en ocasiones compromisos entre aque~ Ilos investigadores que desean el estudio y los capa- citados para dar informacién. Por ejemplo, Berry y ‘otros (1984) deseaban determinar los factores de ries- go posibles para el desarrollo de infeceién por virus de hepatitis B entre trabajadores del area de la salud (Planteamiento del problema 3, capitulo 10). Optaron por usar el mimero de afios desde que una persona se habia graduado de médico como medida del riesgo. Una medida mas indicativa podria haber sido el nii- ‘mero de veces que un trabajador del area de la salud se habia expuesto a sangre o sus productos. Sin em- bargo, Berry y sus colaboradores no podrfan haber obtenido esta informacién de los registros existentes, de modo que en su lugar tuvieron que emplear una media sustituto,Uno de Ios mayores problemas en estudios de caso-control es la seleccidn de un grupo control apro- piado. Los casos son relativamente faciles de identi- ficar, pero es mas dificil decidir el grupo de personas que proporcionan una comparacion relevante. Para ilustrar la importancia —y la dificultad— de elegir un grupo control apropiado, considérese un estudio de ¢aso-control planeado para analizar la telacién entre ‘el consumo de tabsco, alcohol, té y café con la inci- dencia de cincer pancreatico (MacMahon, Yen y Trichopoulos, 1981). Los casos eran pacientes hospi- talizados que tenian diagnéstico histolégico de cancer pancredtico. Para controles, los investigadores selec cionaron pacientes que estaban al cuidado del mismo médico en el mismo hospital y al mismo tiempo. Sin ‘embargo, se excluyé a numerosos pacientes por con- siderarlos controles; esto es, no se emplearon personas: ‘con enfermedades de pancreas, vias hepatobiliares o del sistema cardiovascular, ni con diabetes sacarina, can- cer pulmonar, cdncer vesical o tilcera péptica. Los resul- tados del estudio indicaron que los casos, pacientes con céncer pancreético, habian consumido cantidades mayores de bebidas con café que los controles. Una falla mayor de este estudio es la eleccién del grupo de controles. En este grupo se incluyeron pa- cientes con cdncer de estémagoe intestino y otros con trastornos gastroenterolégicos no malignos como gas- tritis, enteritis y colitis, que es bastante probable ha- yan suspendido el consumo de café debido a sus problemas. Por tanto, es posible que muches sujetos del grupo control consumieran cantidades escasas de café, incrementando la probabilidad de relacién observada entre café y céncer pancreatico. Un gru- po control con mejores caracteristicas podria haberlo integrado pacientes hospitalizados por problemas no relacionados en absoluto, como cancer pulmonar. De- bido a los problemas inherentes a la seleccién de un grupo control en un estudio de caso-control, algunos. estadigrafos recomiendan el uso de dos grupo control: uno semejante en elgunas caracteristicas a los casos, (como estar hospitalizados durante el mismo tiempo) ¥ otro de sujetos sanos. 2.4.4 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE ESTUDIOS TRANSVERSALES Los estudios transversales son los que mejor determi- nan la situacién en un momento dado de una enferme- dad o padecimiento como la prevalencia de HIV en poblaciones dadas y para evaluar procedimientos de diagnéstico. Los estudios transversales coinciden en Tapidez y bajo costo con los de caso-control. Su desventaja primaria es que proporcionan s6lo una instanténea en el tiempo" de la enfermedad o proce- Planes de estudio en investigacién médica = 19 so, que podria conducir a informacién errénea si la cuestisn investigada es en realidad parte del proceso patoldgico. Por ejemplo, los clinicos acostumbran creer que la presién sanguinea diastélica, al contrario de la sistélica, no aumenta con ja edad. Esta creencia se basé- en studios trancversales que habian mostrado que la presion sanguinea diastdlica media es de alrededor de 80mm Hg.en grupos de todas las edades. Sin embargo, en el estudio cohorte de Framingham mencionado antes, con paci ‘observados en varios aiios, la presién sanguinea diastélica auments al paso de los afios (Gordon y otros, 1959). Esta contradiccién aparente es comprensible si se. considera lo que pasa en una cohorte que envejece. Por ejemplo, supéngase que la presion diastélica me- dia en varones de 40 aftos es de 80 mm Hg, aunque hay variacién individual en algunos varones con va- lotes de 60 y otros con una presién tan alta como 100. Diez afios después hay un incremento en la presién diastélica, aunque no es un incremento uniforme; en algunos es mayor que en otros. No obstante, aquéilos que estaban en el extremo superior de la distribueién diez aiios atrés y que habian presentado un mayor incremento, murizron durante el periodo intermedio, de ‘modo que ya no estan representados en el estudio trans- versal. Como consecuencia, la presién diastélica me- dia de los varones en la cohorte de 50 afios esta atin en.un promedio de 80 mm Hg, aun cuando sus presio- nes individuales sean més elevadas que diez afios atras. Por tanto; un estudio cohorte y no uno transver- sal, proporciona 1a informacién que permite una comprensién correcta de la relacién entre envejeci- miento normal y procesos fisiolégicos, como pre- sién sanguinea diastélica, Las encuestas 0 censos son en general estudios transversales. Por ejemplo, la mayor parte de las encuestas de las preferencias de votantes, que se hacen antes de una eleccién son muestras en un momento dado de un grupo de ciudadanos y los resultados diferentes de una semana a otra se basan en grupos distintos de personas; es decir, nose sigue al mismo grupo para determinar sus preferencias de voto a través del tiempo. De igual modo, los egtu- dios del consumidor acerca de su satisfaccién con automéviles, aparatos, atencién de-salud, etcétera, son transversales. Un problema comin en la investigacién de en- ccuestas es Ia obtencién de indices de respuestas bas- tante grandes; muchas personas a las que se solicita ‘su participacién en una encuesta no aceptan | debido a que estan ocupadas, no se interesan, etcétera. Por tanto, las conclusiones se basan en un subconjunto que esta de acuerdo en participar y es probable que estas personas no sean representativas o semejantes a una poblacién completa. Sin embargo nétese que el20 Bivestadistica Médica problema de participantes representativos no es ex- clusivo de los estudios transversales; ademds pued= serlo en otros estudios donde se seleccionan sujetes 0 se les pide que participen y declinan o ebandoaan. 2.4.5 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE ESTUDIOS DE CASOS EN SERIE Los informes de easos en serie tienen dos ventajas: son faciles de escribir y las observaciones pueclen ser en extremo titiles para investigadores que planean un estudio para valorar causas o explicaciones: de la observacién: Pero,ecmo se nots antes, los estudios de casos en serie son susceptibles de numerosos sesgos posibles relacionados eon la seleccién de sujetos y las caracteristicas observadas. En general, se les ve como generadoras de hipstesis y no como concluyentes. 2.5 RESUMEN Este capitulo ilustra los planteamientos o disefios de estudio més frecuentes en la bibliografia médica. En Ia investigacién, se observa a los sujetos o participan en experimentos, que incluyen seres humanos se co- nocen como pruebas clinicas. Los estudios experi- mentales también emplean animales y tejido, aunque no se describiran aqui como una entidad separada; los comentarios pertinentes de Ias pruebes clinicas también lo son en estudios con animales y tejidos. Todas las clases de estudios descritos tienen ven- tajas y desventajas. Las pruebas clinicas controladas, aleatorias, son los disefios posibles més confiables en la investigacién médica, pero con frecuencia son cos- tosos y consumen tiempo. Estudios de observacién planeados en forma apropiada pueden proporcionar tuna perspectiva util sobre Ia causa de la enfermedad, aunque no constituyan una prueba de ésta. Los est dios cohorte son los mejores para estudiar el avance natural de enfermedades o sus factores de riesgo; los, estudios de caso-control son mas rapidos y menos costogos. Los estudios transversales proporcionan una instanténea en el momento de una enfermedad 0 esta- do y el lector debe ser cauteloso al inferir de éstos el progreso de la enfermedad. Los estudios de casos en serie deberdn usarse sdlo para formular interrogantes para investigacién ulterior. Hasta donde ha sido posible, se ha usado el Plan- teamiento de problemas de los capitulos siguientes para ilustrar los diferentes planes de estudio. Se han sefialado las caracteristicas sobresalientes en el disefio del Planteamiento de problemas conforme se adelante (Capitulo 2) en Ia lectura y se trataré de nuevo el tépico del planteamiento del estudio después que se hej sentado todos los prerrequisitos para valorar la calidad de articulos publicados en revistas médicas. EJERCICIOS Leer las descripciones de los estudios siguientes y determinar cual fue el disefio usado. 1, Kremer y otros (1987) planéaron un estudio para determinar la eficacia de comnplementos dietéti- cos de aceite de pescado en pacientes con artritis reumatoide. En particular, estaban interesados en elefecto del aceite de pescado sobre la inhibicién de las concentraciones de leucotrienos de neutré- filos. El estudio comprendid a un grupo de 40 pacientes con artritis reumatoide clase I, [To IIT; a cada uno se le administré complemento dietético © placebo durante 14 semanas, pero la eleccién para tratamiento no fue aleatoria. De la semana 14 a la 18 todos los pacientes tomaron placebo; luego se les administré el tratamiento opuesto (complemento dietético o placebo) durante otras 14 semanas. 2. Unestudio de O'Malley y Fletcher (1987) obser- v6 la eficacia de! autoexamen de mama (AEM) como una prueba de rastreo para céncer mamario en publicaciones sobre este tépico. Los autores ‘encontraron que la sensibilidad del AEM (el por- centaje de mujeres con céncer mamario que tie~ nen AEM positive) es mucho menor que la sensibilidad de un examen mamario clinico o una mamografia. Aunque el adiestramiento incre- menta el uso de AEM y su sensibilidad, también aumenta el ntimero de positivas falsas (mujeres ‘con AEM positivo que no tienen cancer mama- tio). Los autores sugieren la necesidad de una prueba clinica controlada sobre AEM antes de alentat su uso como dispositivo de rastreo. 3. Kilboume y otros (1983) investigaron una epide- mia en Espafia que afectaba a miiltiples érganos del individuo. Los pacientes se presentaron con tos, disnea, dolor pleurtico, cefalea, fiebre e infiltrados pulmonares bilaterales. Aunque al principio se sospeché de algiin agente infeccioso, existié una relacién estrecha con aceite de comer vendido como aceite de olivo, pero que contenia una elevada proporcién de aceite de semilla de colza de acuerdo al anilisis. Los estudios epidemiols- | |