INSTITUCION EDUCATIVA MUNICIPAL NACIONAL – SEDE NELSON CARVAJAL C.

GRADO: 502 J.M. AÑO ESCOLAR: 2023

DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE – ENCUESTA POE

APELLIDOS Y NOMBRE: EDAD:____________

FECHA DE NACIMIENTO DÍA: MES: AÑO:

DEPARTAMENTO: MUNICIPIO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD T.I. R. C. NUIP: RH:
GENERO: FEMENINO: MASCULINO:
SISBEN. 1: 2: 3: OTRO:
ESTRATO AGUA O LUZ 1: 2: 3: OTRO:
HIJO DE DESPLAZADO: SI__ NO __ CODIGO: FECHA:
DECLARANTE: CEDULA: DE:
MUNICIPIO: DEPARTAMENTO
HIJO DE DESVINCULADO GRUPO ARMADO SI: NO: CODIGO:
SISTEMA DE SALUD:
INSTITUCION DE DONDE PROVIENE:
MUNICIPIO: DEPARTAMENTO:
PADRE: OCUPACION: N° CELULAR:
Nº CEDULA LUGAR DE EXPEDICION:
MADRE: OCUPACION: N° CELULAR
Nº CEDULA: LUGAR DE EXPEDICION:
NOMBRE DEL ACUDIENTE:
PARENTESCO: TELEFONO: RELIGIÓN:
ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS: ANEXE CERTIFICADO MEDICO SI SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD
NUMERO DE HERMANOS: LUGAR QUE OCUPA ENTRE ELLOS:
HERMANOS QUE ESTUDIAN EN LA ESCUELA
No. NOMBRE GRADO JORNADA
1
2
3

AÑO GRADO TALLA PESO DIRECCION / VEREDA CELULAR EN CASO DE EMERGENCIA

2023 401

NOTA: Señor Padre de familia: Por favor diligenciar con lapicero negro y sin tachones.

Anexar: Fotocopia de la Tarjeta de identidad del estudiante .