FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA

El presente cuestionario tiene por finalidad brindar información suficiente a su empleador, a fin
de reconocer al grupo de riesgo, evitar la propagación del coronavirus (COVID-19) y de
implementar las mejores medidas de seguridad y salud dentro de la organización.

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la

verdad:

Empresa: ROM OUSOURCING S.A.C.

RUC: 20600108272
Apellidos y nombres: SALINAS ESPINOZA WILLIAMS RAFAEL
DNI: 71844642
Número de celular: 930572803
Área de trabajo / lugar de trabajo: U.N. ENTEL RETAIL
Dirección de trabajo: AV. JOSE GALVEZ BARRENECHEA 190 URB. SANTA
CATALINA – LA VICTORIA

En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los siguientes síntomas:

SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X
2. Tos, estornudos o dificultad para respirar X
3. Expectoración o flema amarilla o verdosa X
4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 X
5. Está tomando alguna medicación X
- Detallar cuál o cuáles: ___________________________________
______________________________________________________

Todos los datos expresados en este documento constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que, de omitir o falsear información, puedo perjudicar la salud de mis
compañeros, y la mía propia, lo cual constituye una falta grave a la salud pública, de lo cual,
asumo las consecuencias.
Asimismo, confirmo que no soy persona vulnerable ni pertenezco al grupo de riesgo de acuerdo
con lo indicado en nuestras normas de salud.

FECHA:
NOMBRE:
DNI:
FIRMA COLABORADOR: