Registro N°:

Proyecto"Servicio de Reciclado y Recapeo en la carretera Huanuco - Tingo Maria (km:12+800 al km:25+306 y del km:70+000
al km:122+410)" Revisión : 00

Cod: Contrato No: 078-2016-MTC/20 Hoja: de:

11
CONTROL DIARIO DE MEZCLA EMULSION ASFALTICA CON AGUA
CONTROLODOR (A): _________________________________________________________________________________________________ FECHA:___________________________________________

ENSAYO DE RESIDUO ASFALTICO PLACA__________________________________________

PESO INICIAL_____________________________________________________ CHOFER_________________________________________

MEZCAL DE EMULSION ASFALTICA CON AGUA

PESO BRUTO DE PESO TARA DE PESO BRUTO PESO TARA PESO REAL DE FIRMA CLIENTE FIRMA PROVEDOR
N° FECHA PLACA CONDUCTOR H. LLEGADA VOLUMEN (GL) OBSERVACIONES
ORIGEN ORIGEN DESTINO DESTINO "EA" (PONER NOMBRE) (PONER NOMBRE)

01

02

03

04

05

06

07

08

Responsable de Subcontratista Ing. Produccion/ Ing Residente Administracion

F-06.20 V.01