REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / ANEXO N° 1, R.

M N° 050-2013-TR

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO Nº REGISTRO: 1

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

EXPLOTACION DE
ECOPETROL 456789123 AV. ECOPETROL 9999 - LIMA - LIMA 200
HIDROCARBUROS
6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

100 100 ASEGURADORA S.A.

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7 8 9 10 11
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

EECC ECOPETROL 412398756 AV. PERU 111 - LIMA - LIMA METAL MECANICA 50
12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

30 20 ASEGURADORA S.A.
DATOS DEL TRABAJADOR :
13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: 14 Nº DNI/CE 15 EDAD

LUIS ALBERTO PEREZ PEREZ 23456789 30

16 17 18 19 20 21 22 23
TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD SEXO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TURNO EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EN EL EMPLEO F/M CONTRATO (Antes del accidente)
D/T/N PUESTO DE TRABAJO

MONTAJE OPERARIO 4 AÑOS M D ESTABLE 2 AÑOS 5800

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
24 25 26
FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LA INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO TANQUE 54000-2 ECOPETROL
27 5 2010 15:00 28 5 2010
27 28 29 30 Nº DE
MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) Nº DÍAS DE TRABAJADORES
DESCANSO MÉDICO AFECTADOS

ACCIDENTE ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL

LEVE INCAPACITANTE
MORTAL X
TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE
TOTAL PERMANENTE X - 2

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

Siendo alrededor de las 15hrs del día 27/05/2010 mi compañero y yo nos encontrabamos tratando de acomodar una lámina jalandola con unas cuerdas, al ver que era muy pesada y no
podiamos moverla, el tercer compañero se acercó para apoyarnos, los 3 estabamos con arnés pero no estabamos anclados a la linea de vida, el piso se sentia estable asi que continuamos
trabajando, de un momento a otro yo avance un poco y la lamina que estaba detrás mío se cayó y mis compañeros que estaban sobre la lamina tambien cayeron, grité para alertar del
accidente y se acercaró el supervisor para ver lo que habia sucedido.

H1B1

33
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la
misma.
- Falta de inspección del área de trabajo para comprobar la estabilidad del suelo donde se iba a transitar y las barandas de seguridad.

- Falta de supervisión en el momento del accidente que verifique y asegure el uso correcto de todos los epps necesarios para la actividad.

- Falta de capacitación eficiente en temas de seguridad, uso de epps y trabajos de alto riesgo en los trabajadores que realizaban la actividad.
H2B2

34
MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta,

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE el ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

1.- Implementación de un supervisor de seguridad permanente cuando se realicen

Sup. Seguridad 1 6 2010 PENDIENTE
trabajos de alto riesgo
2.- Implementación de puentes, barandas y andamios estables para trabajos en altura,
asi como inspección constante de los equipos de protección personal y equipos de Sup. Seguridad 15 6 2010 PENDIENTE
protección contra caídas
3.- Involucramiento del area de psicologia dentro del area de seguridad, para realizar
seguimiento a los trabajadores, evaluarlos constantemente y brindar capacitaciones Sup. Seguridad 1 7 2010 PENDIENTE
eficientes

H3B3 dfgdfgdf
35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Alvaro Huamani Mejia Cargo: Sup. Seguridad Fecha: 29/08/2010 Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: