CHECKLIST DEL SISTEMA DE DETENCIÓN DE

CAÍDAS
COMPAÑÍA SUBCONTRATISTA: EQUIPOL SEMANA DE INSPECCION:
DATOS GENERALES
USUARIO: TRABAJO EJECUTADO: INSTALACION DE DOMOS
ESTADO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
N° SERIE->
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
APOYO VISUAL
FECHA-> AL
ARNÉS MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES

N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO
UNION TEXTIL
CON GANCHOS EN AMBOS
EXTREMOS
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
CARCAZA PLÁSTICA
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO

N° SERIE-> LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CONECTOR PUNTO FIJO MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:

ESTRUCTURA GENERAL
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES

OBSERVACIONES:

INSPECTOR / USUARIO CABO / RESPONSABLE DE SUPERVISOR SHE CONTRATISTA

INSPECCIÓN

SUPERVISOR SHE SUPERVISIÓN

 INSPECCIÓN DE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: EQUIPOL AÑO: 2023 FOLIO:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN: AUTOZONE TEPEJI DEL RIO INSTALACION DE DOMOS TIPO CAÑON
INSPECTOR: ALFONSO MARRERO SAUCILLO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

CONDICIONES A INSPECCIONAR ESTADO APOYO VISUAL

LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.

SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.

LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE CLARO.

SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA
DE VIDA HORIZONTAL Y ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.

LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.

SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.

LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.

SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.

EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).

EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.

EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.

EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.

SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.

EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE PARA EVITAR CORROSIÓN.

OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO AEREO DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: EQUIPOL AÑO: 2023 FOLIO:
SEMANA: MATERIAL: METAL TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN: AUTOZONE TEPEJI DEL RIO INSTALACION DE DOMOS
INSPECTOR: ALFONSO MARRERO SAUCILLO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

FECHA: REALICE UN PEQUEÑO DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DEL ANDAMIO,
DESCRIPCIÓN INCLUYA LOS MEDIOS DE ACCESO A LAS PLATAFORMAS DE TRABAJO.
1.- Tablón de base primaria para piso natural
2.- Andamio calzado adecuadamente en terreno natural sin
grava 16 17

3.- Base tornillo elevado a menos de 30 cm. 12

4.- Ruedas todas con seguro (freno) 13

18
6
5.- Todos los coples utilizados tienen seguro 14
6.- Los coples calzan perfectamente
15
19
7.- Las crucetas están rígidas
8.- Existen puntas salidas
9.- Cuenta con escalera propia 8 9
10.- Escalera interna 5 10

11.- Escalera externa

12.- Cuenta con piso de madera 11

20 7
13.- Cuenta con piso metlico
14.- Rodapié metálico
15.- Rodapié madera
16.- Barandal Superior a 42" del piso del andamio
17.- Barandal Intermedio a 21" del piso del andamio 3
18.- Rigidez aparente
4 2
19.- Escotillas completas
1
20.- Requiere protección contra caídas

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE TIRFOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: EQUIPOL AÑO: 2023 FOLIO:
DATOS GENERALES
SEMANA: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE: S/N
CAPACIDAD: 1500 KG F. FAB.: 2/16/2022 INSTALACION DE DOMOS
MARCA: DOG TOOL MATERIAL: ACERO
INSPECTOR: OSVALDO SOLIS OSORIO
INSTRUCCIONES DE
USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE CABLE
CARCAZA
PRESENTA APLASTAMIENTOS
HILOS DE CABLE METÁLICO
MANERAL O PALANCA
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON EL CABLE
ROTOR EN BUEN ESTADO
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES UNIFORME TRAJE TYVEK
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE
 INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO A GASOLINA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: EQUIPOL AÑO: 2023 FOLIO:
DATOS GENERALES
SEMANA: TRABAJO EJECUTADO:
N° DE SERIE: Q19-007-B
CAPACIDAD: 3,600 W MODELO: GP3600 INSTALACION DE DOMOS
MARCA: GENERAC AÑO DE FAB.: 2019
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

DIA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

APOYO VISUAL
FECHA:
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE
BUJÍAS
MOTOR SIN RUIDOS EXTRAÑOS
PANEL LEGIBLE
CONTROLESMOPERAN CORRECTAMENTE
SISTEMA DE ARRAQUE EN BUEN ESTADO
BANDAS DE MOTOR
LLANTAS
VENTILADOR DEL ALTERNADOR
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
TOMAS DE CORRIENTE
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE
EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE /
KIT CONTRA DERRAMES
TIERRA FÍSICA
GFCI'S EXTERNO
ARTESA PARA DERRAME
EXTINTOR TIPO__________KG_________
PROTECCION G.F.C.I.

OBSERVACIONES:

MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

EPP CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II

MANDIL DE PLÁSTICO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES)
ZAPATO DE SEGURIDAD
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANGAS DE KEVLAR
UNIFORME
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TRAJE TYVEK
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE EQUIPO DIELECTRICO ARNES DE CUERPO COMPLETO OTROS:

INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE

 INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO
EMPRESA SUBCONTRATISTA: PERIODO DE INSPECCIÓN:
DATOS GENERALES
SEMANA N°: TRABAJO EJECUTADO:
UBICACIÓN: AUTOZONE TEPEJI DEL RIO INSTALACION DE DOMOS
INSPECTOR: AlLFONSO MARRERO SAUCILLO
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.

LENTES DE SEGURIDAD CASCO DE SEGURIDAD ZAPATOS CON GUANTES DE PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARILLA VS. UNIFORME GOGGLES/DE ACUERDO CARETA/DE ACUERDO
Z87+ CLASE E/BARBIQUEJO CASQUILLO SEGURIDAD VAPORES COMPLETO/CHALECO CON ACTIVIDAD CON ACTIVIDADES
DIELÉCTRICO DE SEGURIDAD
No. NOMBRE DEL TRABAJADOR FIRMA DEL TRABAJADOR

6 6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

OBSERVACIONES:

INSPECTOR / USUARIO CABO / RESPONSABLE DE INSPECCIÓN SUPERVISOR SHE CONTRATISTA

REV 1

SUPERVISOR SHE SUPERVISIÓN

 INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS Y ACCESORIOS
EMPRESA SUBCONTRATISTA: EQUIPOL SEMANA DE INSPECCIÓN:
INSTRUCCIONES DE USO: MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO

NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MES:
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
HERRAMIENTA Y EQUIPO # ECONOMICO

TIJERAS DE AVIACION DERECHAS EQU-001

TIJERAS DE AVIACION DERECHAS EQU-002

TIJERAS DE AVIACION DERECHAS EQU-003

PINZAS DE PRESION DE TIPO SOLDADOR EQU-001

PINZAS DE PRESION DE TIPO SOLDADOR EQU-002

PINZAS DE PRESION DE TIPO SOLDADOR EQU-003

PINZAS DE PRESION DE TIPO PATO EQU-001

PINZAS DE PRESION DE TIPO PATO EQU-002

PINZAS DE PRESION DE TIPO PATO EQU-003

TIJERAS DE AVIACION IZQUIERDAS EQU-001

TIJERAS DE AVIACION IZQUIERDAS EQU-002

TIJERAS DE AVIACION IZQUIERDAS EQU-003

INSPECTOR / USUARIO CABO / RESPONSABLE DE INSPECCIÓN SUPERVISOR SHE CONTRATISTA

SUPERVISOR SHE SUPERVISIÓN REV 1

 TIEMPOS DE EXPOSICIÓN A SOBRE EXPOSICION AL SOL DE 2:30 X 30

Empresa: EQUIPOL Fecha:

Semana:
Nombre Hora Hora Hora Hora
Hora Hora Hora Hora
Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

8:00 10:30 10:45 13:00 13:15 16:30 16:45 19:00

1 GRANCISCO JAVIER FLORES GARCIA
Firma Firma Firma Firma

Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

2 ALFONSO MARRERO SAUCILLO 8:00 10:30 10:45 13:00 13:15 16:30 16:45 19:00

Firma Firma Firma Firma

Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

3 HUMBERTO BIBIANO FRANCISCO 8:00 10:30 10:45 13:00 13:15 16:30 16:45 19:00

Firma Firma Firma Firma

Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

4 OSVALDO SOLIS OSORIO 8:00 10:30 10:45 13:00 13:15 16:30 16:45 19:00

Firma Firma Firma Firma

Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

5 ALBERTO DAVID GOMEZ LOPEZ 8:00 10:30 10:45 13:00 13:15 16:30 16:45 19:00

Firma Firma Firma Firma

Hora Hora Hora Hora

Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida Entrada Salida

6 8:00 10:30 10:45 13:00 13:15 16:30 16:45 19:00

Firma Firma Firma Firma

OBSERVACIONES:

REV 1
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo HSE