ESCUELA DE ENFERMERÍA CRUZ ROJA ARGENTINA FILIAL VILLA

DOMINICO

 Asignatura: Fundamentos del cuidado

 Docentes: Prof. Lic. Marcelo Tolosa
 Tema: VALORACIÓN DE PACIENTE: ENTREVISTA / EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL

LA ENTREVISTA CON EL PACIENTE

Iniciación: En el inicio de la entrevista se establece la relación entre profesional y

paciente, en principio, hay que crear un ambiente confortable para ambos. Recordar
presentarse, usar el nombre de pila del paciente, y realizar una conversación con una
buena retroalimentación. La utilización de preguntas abiertas tales como:

¿Qué lo trajo a este hospital?

¿Cómo despertó hoy?
¿Almorzó?
¿Descanso bien?
¿Le costó mucho llegar hasta aquí?
Son preguntas que pueden abrir una entrevista y que siga una dirección acorde para la
recolección de datos significativos. Una cuestión importante, es sin dudas, capturar la
atención del sujeto, para tal caso, hay que seguir siempre en el andarivel de lo que la
persona exprese. Recordemos que desde el abordaje antropológico el paciente expresará
eso que tiene sentido para él y nosotros como profesionales recolectaremos los lazos de
significación para ampliar, seguramente, la grilla de recolección de datos que me
facilitara el servicio.
Desarrollo o cuerpo: Aquí debemos recolectar información para identificar los
problemas de salud del sujeto. Para alcanzar los objetivos se pueden utilizar preguntas
abiertas para brindar la oportunidad al paciente a explayarse y profundizar la idea de lo
que le pasa. Es importante que los datos de la entrevista sean validados y confrontados a
los largo de la charla. Se puede usar el Parafraseado esto nos sirve para clarificar el
contenido verbal, por ejemplo: un paciente me pude decir, ¡Los remedios no sirve para
nada! Entrevistador: ¡UD me quiere decir, que los dolores siguen, a pesar de la
medicación que toma! Otro punto importante es el Reflejo. Consiste en la habilidad para
atender. Enfocar la atención del sujeto en la sensación de los sentimientos y emociones
expresados, esto se va complejizando a medida que se desarrolla la entrevista. Implica
unir y reflejar los dos aspectos del mensaje: El cognitivo y el afectivo. Por ejemplo. ¡Me
parece a mí que UD está más disgustado por la demora, que por el tratamiento! Opinión.
Las opiniones deben de saber manejarse, uno pude dar una opinión basado en el saber
científico que el entrevistador posee, pero un opinión sin saber el contexto dado, es un
atropello a la entrevista misma. La opinión debe de ayudar a definir el problema, si no es
así, UD. cómo entrevistar hace pesar más su forma de ver las cosas, que la del propio
sujeto de atención. En la primera UD clarifica, en la segunda opción UD confunde.
Definir el Problema es clarificar al máximo, cuál es el principal problema del sujeto de
atención, y desde aquí, comenzar a trabajar priorizando las necesidades del paciente.

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Sería ideal que esta planificación de los cuidados a futuro, sea de manera conjunta, usted
y su paciente, de esta manera él o la paciente se sentirá protagonistas de su propia
recuperación. Un sujeto activo para afrontar su padecer. El resumen consiste en revisar el
contenido y los sentimientos expresados por el paciente, de todas maneras, es interesante
dejar abierta la entrevista para próximos encuentros.
Cierre: Aquí se establecen de manera concreta estrategias a seguir en conjunto con el
paciente. Ayudar al sujeto en la ejecución de la decisión, se pretenderá alentar al sujeto de
atención a poner en práctica lo planificado de manera conjunta. Es interesante hacer
conocer que se evaluará el cumplimiento de las metas, para eso plantear objetivos para el
alcance de las mismas, es importante. Los objetivos deben de ser siempre a corto plazo y
realistas. Debemos saber que habrá saboteadores en la tarea de recuperación, estos
saboteadores pueden ser el propio paciente, la familia, la presión social, falta de apoyo o
de recursos, las opiniones confusas etc.
La entrevista desde una mirada psicosocial
La entrevista es el punto inicial, y el más importante, porque es el que da comienzo al
vínculo. Es el principio de un recorrido nuevo, y es ahí, en dónde se sumergen personal
de salud y paciente. En la entrevista debemos buscar un encuadre físico y
medioambiental propio para tal fin. Para que surja una interacción sin rozamientos
edilicios, encontrar un momento que nos brinde: tiempo, lugar, espacio. Cada situación
humana es siempre particular y única, por ese motivo, la entrevista también lo es. Que
quede claro que la entrevista son una serie de observaciones e hipótesis, las cuales
debemos validar para objetivar nuestra percepción de los hechos. Hay dos connotaciones
en la entrevista la (transferencia y contratransferencia) conceptos que los estudiantes de
enfermería, y el propio personal de salud, no suelen están alertas. Definamos cada una:

TransferenciaFunción psíquica mediante la cual un sujeto transfiere

inconscientemente y revive, en sus vínculos nuevos, sus antiguos sentimientos,
afectos, expectativas o deseos infantiles reprimidos

Contratrasferencia: Freud señala que la contratransferencia “Se instala en el

médico por el influjo que el paciente ejerce sobre su sentir inconsciente” y agrega
que es necesario que el entrevistador o terapeuta esté en condiciones de detectarla
como tal y de dominarla.

Daniel Lagache, proponen un concepto más restringido, donde contratransferencia se

referiría específicamente a la reacción del analista frente a la transferencia del paciente.
La transferencia y contratransferencia son compañeras de la entrevista, y el profesional
enfermero debe de tener en cuenta su propia situación, si al enfermero le incomoda la
entrevista, deberá analizar este emergente en la interacción de ambos y debe darse
cuenta que desempeña mal su rol como entrevistador. Fastidio, cansancio, sueño,
irritación, rechazo, seducción, son ejemplos que implican ruptura en el encuadre de la
entrevista. Si el paciente comenta que no tiene amigos y el enfermero reacciona ¿Cómo?
¿No puede ser? ¡Alguno debe de tener…! Esta es una reacción impulsiva que denota
alguna movilización emocional con respecto al tema, aquí observamos que el
entrevistador es parte. Su propia personalidad esta puesta en juego en la relación
interpersonal, de tal manera, que al examinar la vida del paciente queda envuelta la
investigación de su propia vida también.
El entrevistado debe ser recibido cortésmente, pero no efusivamente, si tenemos datos
por otras personas del entrevistado, debemos de comentárselo. Tenemos que ser claros y
trasparentes, de igual manera, el enfermero debe tener en cuenta que el paciente sabrá

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cual es la fuente de información secundaria, de esta manera, ayudará al encuadre y
evitará las disociaciones. La entrevista siempre es un espacio importante para el
paciente ya que el percibe que este es un espacio de libertad y esta con la esperanza de
que no sea juzgado sino comprendido, por supuesto siempre que se interprete se debe
saber que la misma es una conjetura, y sobre todo, que una interpretación fuera de
contexto será sin dudas, un asalto a la misma entrevista. Sin contexto “No hay
significado” En la entrevista la conducta es comunicación, a si que, hay que percibir
todo esto como marco del encuentro. Etimológicamente conducta significa conducida.

La conducta según José Bleger es: “El conjunto de operaciones materiales y

simbólicas por las que un organismo en situación tiende a realizar sus
posibilidades y a reducir las tensiones que lo motivan y amenazan su equilibrio
interno” operaciones materiales, lo fisiológico lo motriz; operaciones simbólicas
está relacionada con los pensamientos, los sentimientos, temores ansiedades etc.

“Organismo en situación”, quiere decir que no está aislado, está en algún contexto que
permite decir algo de la conducta. Hay un aspecto de ese contexto que hace que esa
persona en ese momento sea como es. Algo del contexto incide.

“Reducir las tensiones”. Quiere decir que el organismo busca el equilibrio, por eso se
habla de un equilibrio inestable. El desequilibrio es sinónimo de la vida que busca ser en
esta lucha desequilibrio- equilibrio. Es un par contradictorio, dialéctico.

“Realizar las posibilidades”: Bleger dice que toda conducta del ser humano es siempre
lo mejor que puede hace en ese momento, ojo eso no quiere decir lo mejor desde el
punto de vista moral, el organismo siempre tiende a realizar sus posibilidades, ahora hay
que tener mucho cuidado, con enredarnos en la confusión en que mis posibilidades
interpretativas, sean semejantes a las posibilidades del paciente, de la misma manera,
hay que entender que sus elucidaciones estarán en desigualdad a la de nosotros.
Comprender estas variables es importante para el comienzo de cualquier entrevista. En
una entrevista en dónde se pone el acento en el paciente, y no en el entrevistador, en
dónde el enfermero pueda descentrarse de interpretaciones y juicios de valor. Es el
comienzo para entender la enfermedad del sujeto ¿Por qué? Porque entendemos la
patología en un desarrollo temporal, que constituye una historia, la cual adquiere un
nuevo y rico sentido en la medida en que se la considera como un trozo inseparable de
la biografía de un sujeto y de su entorno familiar y social. En las entrevistas hay un
saboteador del encuentro comunicativo, el cual está al asecho en todo momento, es “El
sobreentendido” ¡se sobrentiende…! Cuantas veces nos ha pasado que caímos en esa
supuesta obviedad, y la verdad que considero al sobreentendido como una mezquindad
del entrevistador, en éste caso el propio enfermero. El encuentro comunicativo siempre
se hace de a dos, y cuando obvio, porque es obvio –valga la redundancia- decir alguna
cosa, y yo percibo que está en el encuadre comunicacional, y no la digo, es porque
carecemos del lenguaje hablado, o en el peor de los casos podríamos considerarlo como
que el enfermero, hizo menos de lo que debía. Eso no es menos que negligencia.
El sobreentendido: una manera que tiene el personal de salud de escapar del encuentro
comunicativo. Damos algunos ejemplos: ¡No se lo dije porque pensaba que era obvio! o
¡Yo creía que Ud. lo sabía…! Discúlpeme, ¿Pero Ud. sabe cuáles son las reglas en este
hospital? Un sobreentendido, que luego será sin duda un futuro mal entendido,
atentando así a la gestión de los cuidados enfermeros. El malentendido entre dos

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sujetos ocurre cuando operan, en cada uno de ellos, un sobreentendido diferente y
cuando por lo menos uno de ellos no tiene conciencia de esa diferencia.
En este ámbito antropológico de abordaje, no consideraremos como herramienta
comunicacional ninguna grilla preestablecida, como habitualmente se dan a los
estudiantes para abordar al sujeto de atención, éstas son tendencias esteriotipadas, las
cuales manifiestan una defensa obsesiva en el personal de salud, una especie de
ritualismo, en dónde todo encaja con todo, así entran la urgencia por los diagnósticos o
la compulsión en el suministro de drogas, son todos rituales de fuga para con el
paciente, en todos se fomenta la alienación de ambas partes, todo el ambiente
hospitalario comienza con un fenómeno alienante, esta rigidez conduce a encontrar lo
que se busca y se necesita, y a condicionar lo que se encuentra, tanto como lo que no se
encuentra. En la clásica recolección de datos quedan divididos el paciente y su vida por
un lado, y al enfermero por otro ¿Qué clase de encuentro es ese?

EXAMEN FISICO

Idealmente el examen físico debe ser precedido y orientado por la entrevista o

anamnesis.
Para practicar un examen físico en necesario aprender a usar bien la vista, el tacto, el
oído y el olfato y a coordinar e interpretar bien los hallazgos obtenidos a través de estos
sentidos. De aquí nacen los 4 procedimientos básicos de examen físico

 inspección, palpación, percusión y auscultación

A los que podría agregarse la olfacción, la cual cuando no esta embotada por sinusitis o
abuso de cigarrillos, es bastante útil para el diagnóstico precoz como para algún proceso
como la cetoacidosis diabética (aliento acetónico), como hepático (aliento rancio) o
(aliento amoníaco), coma urémico

 Preparación para examinar

1. La temperatura de la habitación, las manos del examinados, y de los
instrumentos que este utilice debe ser agradable, para evitar contracturas
o temblores
2. La iluminación debe ser adecuada, de preferencia proyectada sobre la
zona pertinente
3. La posición del paciente y el examinador debe adecuarse a la zona u
órgano a explorar, debiendo cuidarse que ambos estén conformes
4. Guardar la debida consideración y delicadeza con que debe tratarse al
paciente para iniciar el examen, es aconsejable descubrir sólo la región a
examinar

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  Inspección
Comienza desde el momento que el examinador mira por primera vez al paciente
Cada detalle observado puede ser significativo, la forma como camina, la posición, que
adopta en la cama, la expresión de la fisonomía, los gestos, los tics, su contextura, el
color de la piel, sus manos, sus latidos del cuello, etc.
Esta observación debe continuarse con el interrogatorio, en forma discreta o disimulada
para no herir al paciente. Todo esto se refiere a la inspección global e inicial del
paciente la que no requiere mayor preparación, pero cuando se pasa a la inspección de la
zona en particular, ya no basta con la simple mirada, la inspección aquí implica observar
en forma minuciosa o detallada una zona ampliamente expuesta y bien iluminada de
preferencia con luz de día

 Palpación
Permite verificar y completar los hallazgos de la inspección, y además buscar
resistencia o rigidez muscular, tamaño o forma, consistencia o sensibilidad de viseras o
tumores, alteraciones del turgor o humedad de la piel, variaciones de la temperatura
local, vibraciones o frémitos, crepitantes etc.
Es ideal el palpar con los pulpejos y la superficie palmar de los dedos y con la presión
mínima que permita obtener la información buscada. Así se evita embotar la
sensibilidad de los pulpejos y molestar innecesariamente al paciente en caso de zonas
muy sensibles, por esto es aconsejable comenzar a examinar por las zonas alejadas al
dolor
También es adecuado cuidar la temperatura de las manos antes de palpar, para no
provocar contracturas reflejas del paciente. En caso de la búsqueda de masas profundas
el abdomen, en necesario ejercer mayor presión palpar.

 Percusión
La percusión mediata (Piorry 1828) que es la que se usa hoy y en día. Consiste en
aplicar el dedo índice o medio de la mano izquierda (plexímetro) firme adosado a la
piel, mientras se golpea suavemente sobre él con el dedo medio derecho (percutiente).
Así las vibraciones producidas, que son audibles y también palpables, varían según la
naturaleza de las estructuras percutida, pudiendo producir diversos ruidos, los que
pueden diferenciarse fundamentalmente en matidez, sonoridad y timpanismo
La experiencia permite apreciar fácilmente a través del dedo plexímetro la vibración que
se produce al percutir áreas que contienen aire (sonoridad o resonancia), en contraste
con sensación de resistencia que se advierte al percutir un gran derrame pleural o masas
musculares (matidez), lo que permite distinguir matidez o sonoridad, aún cuando el
sonido ambiental implica oír bien.

 Auscultación

Para esto se usa el estetoscopio, hoy y en día no se considera una buena auscultación
sin:

 Un buen estetoscopio
 Un ambiente silencioso, sin ruidos que perturben la audición
 Capacidad de concentrarse en el análisis de cada elemento que se esta
explorando

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Por buen estetoscopio entendemos uno biauricular, sin filtraciones, con auriculares que
ajusten bien al oído y que tengan incorporado campana y diafragma en el mismo aparato
El diafragma debe apoyar firmemente sobre la piel, así capta mejor, y refuerza los
ruidos de tonalidad alta como ser ruidos cardíacos y pulmonares, ruidos intestinales etc.
En cambio la campana debe aplicarse sin ejercer presión sobre la piel, para no ponerla
tensa y trasformar el diafragma.
El estetoscopio además de evitar el contacto de la oreja con la piel del paciente, permite
examinar con facilidad regiones de difícil acceso, como la axila
Para practicar la auscultación no es necesario molestar al paciente hospitalizado, mejor
es auscultarse su propio tórax o abdomen (regiones basales del pulmón, región traqueal
o laríngea, ruidos cardíacos, pulmonares abdominales etc.)

Constitución y Estado Nutritivo. Peso y talla

1- Constitución: describe el aspecto morfológico o complexión física del individuo,

según sea el equilibrio o predominio de los diferentes segmentos corporales y de
sus diámetros longitudes o transversales. Se han propuesto diferentes
clasificaciones. La mayoría de ellas reconocen un grupo normal o promedio del
cual se separan, por un lado, aquellos individuos mas bien longilineos y por otro
aquellos en que predominan los diámetros transversales. Se postula que cada uno
de los subgrupos anotados en la tabla (1), aparte de las peculiares caracteres
morfológicos, tendrían ciertos atributos temperamentales o psicológicos y sobre
todo una particular forma de reacción ante diferentes estímulos, especialmente
ante las enfermedades. Esto no deja de tener base, ya que es conocida la
predisposición de ciertos tipos morfológicos a enfermedades de determinadas
patologías.

TABLA (1)
VIOLA KRETSCHER SHELDON
Microesplácnicos Leptosómicos Ectomorfos

Normoesplácnicos Atléticos Mesomorfos

Macroesplácnicos Pícnicos Endomorfos

 Tipo constitucional ectomórfos de

Sheldon (leptosómicos)

Además observar su voluntad que puede

ser normal o disminuida y la afectividad
que tambiém puede estimarse normal o
disminuida (indiferencia) incluyendo el
exámen nueurológico. Estos pacientes de
la figura que se encuentra a la izquierda
son propensos a las úlceras pépticas y la
depresión y su temperamento es
freceuntemente esquizoide
en cambio los endomorfos o picnicos son

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propensos a la diabetes, la hipertensión y la enfermedad coronaria. Predominando en
ellos el tempereamento cicloide. Además debe tenerse en cuenta las caracteristicas
ligadas al sexo, como el desarrollo muscular, distribución del tejido adiposo de
cabello y vello, la forma de los gluteos, manos, pies, el predomio de cintura pélvica
(mujer) y escapular (en el hombre)

 En la figura se puede observar el tipo constitucional mesomórfico de Shelton

(atlético)

 Tipo constitucional endomórfico de

Sheldon (picnico de Kretschmer)

2- Estado nutritivo. Para aprecirlo

adecuadamente, hay que considerar:

a) Talla y peso. Existen tablas que

correlacionan ambos parámetros, con la
edad también se acepta una peso ideal que, de acuerdo a la fórmula de broca
sería igual a la talla en centímetros menos 100. (adultos). Además se estima que
la relación peso actual/peso ideal debe aproximarse lo mas posible a 1
b) Panículo adiposo y masa muscular. Cantidad relativa y distribución
c) Estado de la piel. (turgor, elasticidad, humedad)

 Las alteraciones mas comunes del estado nutritivo lo constituyen la

obesidad, la flacura o delgadez y la caquexia

a) Obesidad. Caracterizada por aumento anormal del tejido adiposo, la mayoría de

las veces es debida a mayor ingesta calórica. Contribuyen también a factores
hereditarios, malos hábitos alimenticios familiares y rara vez trastornos
endócrinos. Además del menoscabo estético que representa y la limitación de la
actividad física que trae consigo, es importante prevenirla y/o corregirla a
cualquier edad en que aparezca, por que expone a diabetes, hipertensión,
enfermedad coronaria, gota, artrosis de rodilla y caderas, pie plano etc.
b) Flacura o delgadez. Aquí la disminución relativa del tejido adiposo y el peso
corporal lleva la relación peso actual/peso ideal a menos de 090. Cuando es
constitucional y permanente; está la mayoría de las veces, esta relacionadas con
los factores hereditarios. Otras veces obedece a ingesta insuficiente sea por
pobreza, o por enfermedades interrecurrentes, la mayoría de las cuales se
acompañan de anorexia. Hacen excepción la diabetes, el hipertiroidismo, y el
síndrome de mala absorción.

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 c) Caquexia. Denominamos así al compromiso extremo del estado general por
pérdida acentuada de grasa, musculatura y por consiguiente de peso corporal,
representa habitualmente la etapa terminal de enfermedades consuntivas
crónicas, como diferenrtes tipos de cáncer y algunas endocrinopatías no tratadas
o descuidadas (enfermedad de Addison, síndrome de Sheehan, enfermedad de
Simonds) también la insufciencia cardíaca crónica, tratadas por años por dieta
hiposódica y diuréticos, así ocmo la arteriosclerosis cerebral avanzada terminan
freceuntemente en caquexia.

Examen físico general segmentario

 Cabeza
La inspección del cuero cabelludo, permite comprobar la calvicie (caída hereditaria del
cabello) y de las diversas formas de alopecia, caída transitoria (micosis, estrés, sífilis, o
posterior a fármacos oncológicos). Observar color, textura, lubricación (graso, seco,
normal) higiene, si tiene piojos, o liendres, el tipo de implantación en el hombre será
curva de convexidad anterior con entradas en las zonas frontales, en la mujer ligera
concavidad anterior.
Con respecto a la cabeza observar el volumen y forma megalocefalia (cabeza grande),
mesocefálica (cabeza normal), o microcefalica (cabeza pequeña)
La frente la zona que queda entre la implantación del cabello y las cejas en
habitualmente mas amplia en el hombre que en la mujer, cuando esta amplitud es algo
exagerada se habla de frente olímpica tipo Beethoven. Las arrugas de la frente pueden
producir muchas veces estado de depresión o angustia, la imposibilidad de arrugar un
lado de la frente se observará en la parálisis del nervio facial VII par

 Perfiles del rostro:

A perfil promedio
B perfil recto
C mandíbula hipoplásica
D mandíbula prominente

Observar el semblante de las cejas pueden dar también expresividad del rostro la caída
de estos pelos puede darse en etapas de sífilis.
Los ojos son asiento de una rica semiología comenzando por los párpados, la inspección
puede descubrir edema. Si es bilateral la posibilidad de edema renal por ejemplo. Ahora
si es unilateral después de descartar una causa traumática puede ser chagas.
La conjuntiva palpebral es un buen sitio para apreciar la palidez que traduce la
existencia de anemia o se puede recurrir a la mucosa oral. Observar el estado de higiene
o infecciones, secreciones, ulceras, por sequedad por hiposecreción lagrimal,
opacidades (nubes), alteraciones pupilares como miosis, midriasis, ectopia, discoria o

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simplemente normales isocoricas, observar si tiene conjuntivitis, cuerpos extraños u
oclusión de la vía lagrimal
Normalmente los globos oculares se mueven armónicamente en el mismo sentido
manteniendo un cierto paralelismo en los ejes, cuando uno de ellos se desvía hablamos
de estrabismo, tenemos que observar ptosis(caída) del párpado que se da por la parálisis
del III par craneal, inflamación de los párpados blefaritis
Pasando al examen de nariz se puede observar se puede observar gran variedad de
formas dependiendo de gran medida del origen racial, todas las cuales caen dentro de
los márgenes de normalidad. Por otra parte secuela de antiguos traumatismos pueden
deformarla sin que sea patológico

 Tipos de nariz:
A nariz recta (augusto)
B nariz griega
C nariz aguileña
D nariz repingada

El color de la nariz puede variar de azulado o violáceo en caso de cianosis y rubicundez

en caso de lupus eritematoso o alcoholismo crónico
Una dificultad respiratoria va frecuentemente relacionado con el aleteo nasal, observar
secreciones nasales en caso de rinitis (que se da en infecciones respiratorias altas)
acompañada de frecuentes estornudos. Cuando la infección progresa la secreción tiende
a hacerse purulenta especialmente cuando hay compromiso de los senos frontales y
maxilares
Es frecuente el sagrado nasal o epistaxis que si es posible excluir una causa traumática
obliga a pensar en una diátesis hemorrágica o tratamiento con anticoagulante por
hipertensión que es la mas frecuente

 Alteraciones pupilares: las más frecuentes

son las alteraciones del tamaño (midriasis y
miosis) y la asimetría (anisocoria). La
ectopia pupilar y la discoria son de más rara
observación. Estas alteraciones pueden ser
uni o bilaterales

 De arriba hacia abajo observamos: (isocoria,

miosis, midriasis, anisocoria, ectopia,
discoria)

Con respecto a las orejas observar su coloración

violácea en caso de cianosis, pálida en caso de anemia o amarillenta en caso de ictericia.
Observar la presencia de nódulos en las orejas (tofos) manifestado por la gota. El
conducto auditivo externo puede dar a la salida de líquido cefalorraquídeo (con aspecto
a sangre aguada) cuando hay fractura de base de cráneo bien pus franco en la otitis
supurativa.
Observar la higiene en especial detrás del pabellón auricular y medir la agudeza
auditiva, observar la posición de la cabeza al escuchar y dolor (otalgia)

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La boca observar los labios, humectación o sequedad, observar lesión como queilosis o
estomatitis angular (estas son pequeñas ulceraciones en la piel en la esquina de la boca)
las encías pueden dar asiento de inflamaciones (gingivitis) acompañado por un pequeño
sangrado, en cuanto a los dientes observar los que faltan y las caries que posee, observar
el uso de prótesis.
La lengua es húmeda, papilada y rosada su alteración mas común es la que constituye
una patida blanquecina que se deposita en la superficie y que llamamos saburra, forma
de descamación del epitelio lingual y algunas partículas alimenticias. El temblor de la
lengua se puede observar en el alcoholismo crónico o afecciones neurológicas. La
sequedad de la lengua se observa en caso de deshidratación, en fumadores crónicos, en
los que respiran por la boca o en pacientes con problemas renales crónicos en etapas
terminales
La halitosis (mal aliento) puede ser por afecciones dentales, nasales, bronquiales o
pulmonares, tiene un gran valor percibir su olor en caso de quetoacidosis (acetona)
uremia crónica (amoníaco) problemas hepáticos (rancio) intoxicación alcohólica
(alcohol) en la cara color (cetrino, cenizo, pálido, moreno. Simetría, textura de la piel,
tez grasosa o seca, acne, cicatrices adornos, cosméticos, bello facial etc.

 Cuello

 Ganglios linfáticos del cuello

1. Submentonianos
2. Submaxilares
3. Cervicales anteriores
4. Superclaviculares
5. Cervicales posteriores
6. Retroauriculares o
mastoideos
7. Preauriculares

Se realiza con el paciente

preferentemente sentado, conviene
disponer de un vaso de agua para
observar su deglución. Los elementos a considerar son en forma general piel, simetría
de la yugular externa (regurgitación de la misma), pulso carotideo bilateral, ganglios
linfáticos, tiroides, se examinarán los músculos y la movilidad de la columna cervical.
Las alteraciones de la forma del cuello más corriente, están dadas por el aumento de
tamaño importante de los ganglios cervicales (adenopatías) y de la glándula tiroides
bocio
Una alteración relativamente frecuente es la inclinación y rotación de la cabeza hacia un
lado por espasmo tónico o intermitente de los músculos del cuello especialmente el
esternocleidomastoideo (tortícolis)
En caso de la yugular externa no es normalmente visible en posición de píe o sentado,
en decúbito dorsal, se observa distendida en su parte inferior hasta un punto que se
iguala a la presión venosa con la atmósfera y que corresponde a un plano horizontal que

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pasa por el manubrio del esternón. La yugular se observa distendida y tensa a la
palpación cuando existe hipertensión venosa (ingurgitación yugular). Se distiende
transitoriamente en algunas personas con el esfuerzo, al hablar, cantar toser, etc.
Por supuesto observar el estado de higiene, cicatrices u otras alteraciones

 Estimación de la presión venosa: en el sujeto

normal acostado el nivel 0 (indicado por el
extremo superior de la yugular externa
distendida) se encuentra en la línea del
manubrio esternal

 Sujeto con presión venosa aumentada en

distintas inclinaciones. Nótese que el
extremo superior de la yugular está por
encima de la línea del manubrio esternal en
todas las posiciones

 Tórax
Además de las variaciones que va experimentando a
través de las diferentes edades, existen diferencias evidentes entre el tórax de un
leptosómico y de la de un pícnico, todas las cuales quedan bajo los valores normales.
Por otro lado existen alteraciones que rebasan estos márgenes cayendo dentro de lo
patológico:

 Tórax en tonel: es el aumento del diámetro antero posterior, ligera

convexidad del dorso
 Tórax en quilla: el esternón protuye hacia delante como pechuga de un
pollo (secuela de raquitismo)
 Tórax en zapatero: al revés que el anterior, el esternón se hunde (secuela
de raquitismo)

 Tórax en tonel o enfisematoso

Siguiendo con el examen torácico observar abovedamientos,

retracciones, movimientos respiratorios (aquí habrá que
considerar la frecuencia, amplitud, y el ritmo de los
movimientos respiratorios, la relación inspiración-expiración)
Estado de la pared torácica: heridas, fístulas supuradas,
flictenas (ampollas) Ej. Herpes zoster que asientan
preferentemente en el trayecto de algún nervio intercostal
(comúnmente llamado culebrilla). Observan intervenciones
quirúrgicas previas, valorar ruidos pulmonares, sibilancia o estertores, valorar ruidos

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cardíacos (R1, R2), disrritmias, bloqueos, valorar higiene y distribución pilosa.
Observar las mamas: si son supernumerarias, tanto en el hombre como en la mujer, en
caso de la mujer valorar si hay displasia, ptosis mamaria, nódulos, si presenta dolor a la
palpación, examen ganglionar axilar, observar cualquier tipo de secreciones por pezón.
En el pezón observar si están normalmente orientados lo normal será (hacia abajo y
hacia fuera), retracciones tanto en la piel como en el pezón, alteraciones de superficie
como grietas y la presencia de secreciones
En la areola debe describirse la pigmentación y si existen cambios inflamatorios o
tumorales. Recordar la higiene es muy importante realizarlo por debajo del pliegue
mamario ya que es asiento de micosis, no dejarlo bajo ningún punto de vista húmedo.
En el grafico se puede observar los cuadrantes de la mama para realizar una perfecta
descripción de las mismas

1. Supero interno
2. Súpero externo
3. Infero interno
4. Infero externo
 El cuadrante súpero externo incluye
prolongación axilar

 Ganglios linfáticos de la axila

A grupo central
B grupo pectoral
C grupo subescapular
D grupo alrededor del hiatus semilunar
E grupo costocoracoideo
F ganglios supraclaviculares

Examen de la axila: A el método levantando el brazo de la paciente y con la otra mano

introduce los dedos en la axila tan alta como sea posible. B el antebrazo de la paciente
descansa sobre el antebrazo del examinador mientras este introduce su mano en el
hueco axilar C. el examinador se ubica detrás del paciente para palpar los ganglios
subescapulares que yacen en el plegue posterior de la axila, mientras eleva el brazo de
la paciente

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  Focos clásicos de auscultación del corazón
M foco mitral
T foco tricuspideo
P foco pulmonar
A Foco aórtico

Nótese que la punta del corazón normalmente está por dentro de la

línea medioclavicular a nivel del 5° espacio intercostal izquierdo
 Abdomen

 Configuración del abdomen

Observar la movilidad respiratoria (utilización de los músculos abdominales para la
expiración). El aumento del abdomen en general se debe a la cantidad de tejido celular
subcutáneo, acumulación de líquido en la cavidad peritoneal (ascitis), retención de aire
en la cavidad intestinal (meteorismo) tumor de gran tamaño, hernias, eventraciones etc.
En la figura se puede observar de izquierda a derecha el:

 Abdomen normal
 Abdomen de tipo globoso
 Abdomen en delantal

 División topográfica del abdomen:

Exteriormente el abdomen se divide en 9 regiones anteriores, determinadas por 2 líneas
verticales y horizontales. Las líneas verticales, ascendentes, parten del extremo de las
ramas horizontales del pubis, hasta alcanzar los extremos anteriores del las décimas
costillas. La línea horizontal superior une la décima costilla de un lado con su
homónimo del lado opuesto, la inferior une ambas espinas iliacas anterosuperiores.
Quedan así determinadas 9 regiones o zonas. Tres superiores: las laterales o
hipocondrios, derecho e izquierdo, respectivamente una medio o central, el epigastrio, 3
regiones medias: las laterales, flancos derecho e izquierdo, respectivamente y una
central, la región umbilical o mesogastrio y finalmente 3 inferiores: las alterales o fosas
iliacas derecha e izquierda, respectivamente y una central, el epigastrio

 División topográfica del abdomen A pared anterior B pared posterior

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Dentro de estos parámetros topográficos valorar los órganos de los mismos teniendo en
cuenta como instrumentos la auscultación, percusión, y palpación. Observar si hay
rigidez abdominal o abdomen en defensa. valorar movimientos peristálticos, coloración
de la piel (pálida, ictericia, pigmentada), elasticidad de la piel, estrías de distensión,
veteados de embarazo, enfermedades de la piel, eczemas, psoriasis, dermatosis,
distribución pilosa, catarsis y diuresis, apetito y tolerancia a los alimentos

 Miembros superiores

Observar color, vello, lesiones, tatuajes, tono muscular, observar la fuerza del paciente
mediante un apretón de manos, observar turgencia de la piel, palpe los pulsos
humerales, radiales, cubitales bilateralmente y determine la frecuencia y carácter de
cada pulso
Valore la temperatura del miembro, observe si tiene dolor muscular u osteoarticular
mediante movimientos pasivos, preguntar adormecimientos o calambres de brazos y
manos.
Con respecto a las manos observar la temperatura, temblores, relleno capilar, coloración
y estado de higiene en especial debajo de las uñas, deformidades de los dedos etc.
Con respecto a las uñas pueden sufrir modificaciones en diversas enfermedades, las
cuales se pueden traducir en cambios de coloración, cambios de formas y otras
Entre los cambios de coloración podemos citar palidez del lecho ungeal (anemias) la
cianosis o tinte café en casos de problemas circulatorios.
Normalmente en las uñas tienen ligera convexidad tanto en el sentido longitudinal como
transversal. La exageración de esta convexidad da aspecto a la uña en reloj a la que
puede seguir un borramiento del ángulo falango ungeal, al mismo tiempo se produce un
engrosamiento de la extremidad distal de los dedos, este conjunto de alteraciones de el
dedo da aspecto de palillo de tambor que por ser descrito por Hipócrates se lo llama
dedo hipocrático, se lo observa en pacientes con problemas cardiológico de origen
congénito o problemas pulmonares crónicos, se puede dar también en el cáncer
Otra deformación es la excavación de la uña que adquiere aspecto de cuchara, o
coiloniquia la cual se observa en la anemia

 Alteraciones de la forma de la uña:

A. uña normal
B. coiloniquia

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C. Uña en vidrio de reloj

 Miembros inferiores

Con el paciente en decúbito prono valore la longitud y posición de cada pierna, luego
determinen ambos lados la intensidad de los pulsos femorales, popliteos, y pedios
Observe la temperatura y la textura de la piel, edema. Observar detenidamente si hay
edema maleolar en la región del tobillo, puede haber una obstrucción arterial en esa
zona, observar várices (cantidad y localización)
Determine la fuerza y sensibilidad pidiendo que doble la pierna y que presione el pie
con su mano. Observe relleno capilar, higiene cicatrices, (preguntar su etiología)
preguntar sobre dolores, calambres, si estos pasan en reposo o en movimiento, observe
la presencia de hongos en los pies, si tiene pie plano o normal
El edema en la zona maleolar puede ser un signo de insuficiencia venosa o insuficiencia
cardíaca derecha. Para valorar la existencia del edema con fóvea, se ejerce una presión
firme con el pulgar sobre el maléolo medial o sobre la espinilla, si queda una depresión
en la piel se considera que existe edema. La gravedad del edema se caracteriza
calificándolo de 1+ a 4+.
La flebitis es la inflamación de una vena que se produce con frecuencia de
traumatismos sobre la pared del vaso, infecciones, inmovilizaciones e inserciones
prolongadas de catéteres intravenosos. La flebitis favorece la formación de coágulos, lo
cual constituye una situación potencial peligrosa ya que un coágulo alojado en una vena
profunda de la pierna puede desprenderse y avanzar al corazón, produciendo un
embolismo pulmonar
La enfermera observará las venas superficiales para determinar la presencia de
enrojecimiento y engrosamiento, palpando suavemente para buscar la presencia de
dolor.
La enfermera puede comprobar si existe signo de Homans, sujetando para ello la pierna
-mientras dorsiflexiona el pie

 En la figura de abajo podemos notar la valoración del edema de fóvea o

de Godet

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Edema cutáneo: es la acumulación de agua y sal en los tejidos o mas precisamente la
acumulación anormal de líquido intersticial o componente extravascular del
compartimiento extracelular. Este aumento se hace a expensas del plasma, de ahí que la
composición del plasma y líquido intersticial sean similares.
La retención de agua en los tejidos va siempre acompañada de NaCl. Por eso el exceso
de sal en la dieta favorece la aparición de edema, cuando existen las condiciones para
que ello ocurra, mientras que la restricción favorece su eliminación. Las causas del
edema son variables y aún no están bien establecidas, en condiciones normales, la
distribución de agua entre la sangre y el intersticio se mantiene equilibrada por efecto de
las presiones hidrostática y coloido-osmotica en cada uno de ellos.
Desde el punto de vista semiológico, el edema cutáneo se conoce como el borramiento
del pliegues, el aspecto tumefacto, liso, brillante y a veces reluciente que adquiere la
piel, pero sobre todo porque al comprimirla contra una superficie ósea se tiene una
sensación pastosa y al retirar el dedo queda una depresión en pocillo que persiste por
algunos minutos, es lo que se llama signo de Godet o de fóvea, para que este signo
parezca se requiere que el líquido intersticial aumente en mas de un 10% lo que
equivale a una retención de mas de 4 litros de agua y sal.
Por lo tanto todo aumento brusco e inexplicado de peso debe ser tenido en cuenta como
sospechoso de edema en comienzo, también se ha dado igual significado a que el anillo
se sienta más apretado al dedo o que el borde del estetoscopio deje en la piel una
depresión anular que persiste algunos minutos o que los zapatos se noten mas apretados
en las tardes
Semiologicamente también se distinguen edemas duros (como el linfidema) y blandos
como el (renal), inflamatorios y no inflamatorios (el inflamatorio se acompaña de dolor,
rubor, y calor). Desde el punto clínico tiene mayor utilidad distinguir entre edema
localizado y generalizado
El edema localizado, que afecta una zona limitada del organismo, obedece en general a
causas fácilmente precisables como ser:
 Dilaciones venosas
 Obstrucciones venosas (trombosis, compresiones)
 Inflamaciones
 Obstrucciones linfáticas

El edema generalizado esta acompañado de un mayor o menor grado de oliguria y

puede ser leve, moderado, o intenso.
El edema generalizado puede ser de diversos orígenes siendo el más frecuente
 el renal
 el cardíaco
 el cirrótico
 el carencial
 el idiopático.
No se puede hablar de edema sin hacer referencia al mixedema y al lifedema
El mixedema ocasiona una induración de la piel por acumulación de mucopolisacaridos
hidrófilos debida a marcada deficiencia de tiroides, sin embardo no da signo de Godet
por que el material mucoide que lo infiltra no se desplaza fácilmente. Además la piel
adquiere un tinte amarillento y aparece descamada y fría.
El lifidema en cambio es una forma de edema localizado debido a la acumulación
anormal de linfa en al piel de algunas extremidades ocasionando un infiltración muy
persistente que se deprime poco o nada con la presión digital, porque los procesos de
fibrosis secundaria le dan mayor dureza. Las causas mas frecuentes son:

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  Traumáticas, secundarias a resecciones radicales de mama, a radiaciones
o quemaduras
 Postrombóticas, debida a obstrucciones combinadas venosas y linfáticas,
ocasionando edema duro y pigmentado de la mitad inferior de las piernas
 Maligna debida a invasión tumoral de los linfáticos

BIBLIOGRAFÍA:

 Semiología Médica A Goic /Chamorro/ H Reyes Editorial Mediterráneo

 Fundamentos de Enfermería Teoría y Práctica Potter-Perry Editorial

Harcourt

 El Tratado de Enfermería MOSBY Beare / Myers Editorial Harcourt Brace

 Enfermería Medico Quirúrgica Brunner y Suddarth Editorial Mc Graw Hill

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